To Mayor of Azumino City
(Y/M/D)
住 所
Address
氏 名
Name
明治・大正・昭和・ 成
Date of Birth(Y/M/D)
(Available during the daytime)
住 所
Address
市 請求を行う方 person who visits the counter.
氏 名
Name
明治・大正・昭和・ 成
Date of Birth(Y/M/D)
委任者 関係
Relationship to mandator
必要 書類
Certificate(s)
通 数 通
Quantity Sheet(s)
※ Note
.This form have to be filled out by the mandator (Applicant). .Appllicant's Signature and seal with vermillion inkpad are required.
If there is any doubt about this form, we may not be able to issue the certificate.
.The proxy will be required ID (i.e. Driver's license, passport, Zairyu(residence) card etc.) at a counter.
※ 委任状 係 注意事項
.委任状 委任者本人 べ 記入 く さい
.署名 委任者氏名 自書 ま 押印 スタンプ印等 不可 い場合 委任状 真正性
疑義 生 場合 交付 い場合 あ ま
.代理人 請求を行う際 本人確認を行いま 代理人 本人確認書類 運転免許証等 提示を
お願い ま
委 任 状
Letter of Proxy
先 安曇野市長
Date / /
委任者
Mandator
I hereby authorize the person below to undertake all the matters related to the application for and
receipt of the following certificate on my behalf.
代理人
Proxy(Agent)
月 日 生
(Applicant)
㊞
Seal
