成 寄附 市町村民税 道府県民税
寄附金税額控除 係 申告特例申請 項変更届出書
第
五
十
五
号
の
六
様
式
附
則
第
条
個人番号 欄 あ 個人番号 行政手続 おけ 特定 個人を識別す め 番号 利用等 関す
法 第 条第 項 規定す 個人番号をいう を記載し く い
四
関
係
申告特例申請書 記載し 内容住 所
〒○○○-××××
○○県××市□□ - -
フリ ナ ハナマ イチロウ 氏 名
花巻 一郎
個人番号
性 別 男 女
電 番号
- -
生 月日 明・大 57. .1. 30昭・
注 申告特例申請 項変更届出書を提出し い 場合 当 届出書 記載し 内容 を記載し く い
あ が寄附金税額控除 係 申告特例申請書を提出 当 申請書 係 寄附金を支出
し 翌 月 日 間 当 申請書 内容 電 番号を除く 変更があっ 場 合
上記 欄 必要 項を記載し 当 申請書 係 寄附金を支出し 翌 月 10
日 当 申請書を提出し 地方団体 提出し く い
い く い
成 寄附 市町村民税
道府県民税 寄附金税額控除 係 申告特例申請 項変更届出書 付書
住 付日付印
氏
岩手県花巻市
成 月 日
殿 整理番号
(記載不要)
住 所
〒△△△-□□□□
××県○○市△△町 - -
フリ ナ ハナマ イチロウ 氏 名
花巻 一郎
印個人番号
性 別 男 女
電 番号
- -
生 月日 明・大昭・ 57. 1 . 30
変更 内
容
右欄を 記 入く い
提出済 申請書 記 載 内容を
記入く い
変更 内 容
右欄を 記 入く
い 〒△△△-□□□□ ××県○○市△△町 - -