歳
~
歳
ほ
件
成」0
「
「日
物
件
入
説
明
書
一 般 競
入
総務
務厚生課
育児小冊子
子育
応援団
入
手続
い
物入
参加者心得
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
様書
入
参加申請書
び記入例
入
見積
担当者委任状
使用
鑑届
び記入例
入
書
び記入例
履行証明書
履行確認書
交付願
び記入例
物製造請
契約書
案
誓約書
入
日程表
調
案件
成
日公告
育児小冊子
子育
応援団
歳
~
歳
件
活
提出期限
厳守
く
さい
入
参加申請
い
入
参加条件
公告
記
い
入
参加希望者
入
参加申請書
提出
必要
質問
付
い
入
様等
い
不知又
不明
理由
異議
申立
入
担当者委任状
使用印鑑
い
※調
班
福岡県総務部総務
務厚生課調
班
県庁南棟
階
福岡市博多区東公園
電
番号
FAX
入
手続
い
入
明会
行い
入
参加希望者
次
注意
項及
入
明書
熟知
入
願い
入
参加条件
適合
い者
入
参加申請書
提出
い者
入
参加
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参又
郵送
書留郵便限定
調 班
※
日
木
午
時
別紙
入
参加申請
書
入
参加申請
業者
表者又
競争入
参加資格審査申請時
提出
い
委任状
記載さ
支店長
営
業所長等
理人
理人
い
う
行う
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
書面提出
FAX可
調 班
※
日
金
午
時
任意
入
方法等
関
般的
質問
電
可
回答
日
火
午
時
調
班
文書
掲示
入
書
提出前
入
担当者委任状
使用印鑑届
提出
く
さい
提出済
場合
再度提出
必要
あ
記
押印
入
担当者委任状
使用印鑑届
届
出
使用
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参又
郵送
書留郵便限定
調 班
※
委任
項
生
時
別紙入
担当者委
任状
使用
印鑑届
入
保証金
い
場合
入
保証金
免除さ
細
別紙
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
参照
く
さい
入
保証金
現金又
小
手等
納付
場
入
保証金
郵送
付
い
入
保証金
納付さ
入
参加者
入
書
持参
勧
納付さ
入
保証金
入
終了
落
者
契約締結
還付
落
者
入
保証金
契約保証金
部
充当
万
落
者
契約
締結
い
入
保証金
県
帰属
入
保証金
免除
入
保証保険証書
提出
場
入
書
提出さ
際
、あ
入
保証金
県
納付
い
入
書
提出方法
入
保証金
提出様式
注意
項
提出先
提出期限
持参
調
班
持参 限日
木
午前
時
~
午
時
保証金等
納付書
小
手
銀行振出小
手
振出人
及
支払人
金融機関
あ
限定
調
班
準備
い
保証金等納
付書
財務規則様式第
号
必
要
項
記入
表者印等
押印
納付
郵送
日
水
午前
時
~
午
時
保証金等納付書
押印
べ
印
次
県 録 い 表者印
競争入 参加資格申請時 提出 い 委任状 記載さ 理人 印
表者等 委任
委任状持参者 任者 私
印
入
保証保険証書
保険会社
間
県
被保険者
入
保証保険契約
締結
証
書類
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
日
金
午前
時
入
保証
保険証書
原
あ
封筒
入
封皮
氏
法人
及
日開封
育児小冊子
子
育
応援団
歳
~
歳
件
活
入
保証保険証
書在中
朱書
郵送
書留郵便限定日
水
午
時
持参
様
方法
封書
更
封書
重封筒
日開封
育児小冊子
子育
応援
団
歳
~
歳
件
入
保証金
免除
履行証明書等
提出
場
ア
県
調
班
除く
若
く
県
外
地方公共団体又
国
独立行政
法人等
含
履行証明書
提出
場合
イ
調
班
契約実績
あ
履行確認書
交付願い
提出
場合
履行証明書
過去
間
県若
く
県
外
地方公共団体又
国
独立行
政法人
含
種類及
規模
く
契約
回
わ
締結
証
書類
調
班
契約実績
あ
場合
履行証明書
え
イ
履行確認書
交付願い
提出
く
さい
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
日
金
午前
時
別紙
履
行証明書
参照
封筒
入
封皮
氏
法人
及
日開封
育児小冊子
子
育
応援団
歳
~
歳
件
活
履行証明書在中
朱書
郵送
書留郵便限定日
水
午
時
持参
様
方法
封書
更
封書
重封筒
日開封
育児小冊子
子育
応援
団
歳
~
歳
件
活
履行証明書在中
朱書
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
入
参加申請
書
提出期限
別紙様式
履行確認
書
交付願
い
契約
日
案件
等
必要
項
記入
うえ提出
郵送
書留郵便限定持参
様
方法
封書
日開封
育児小冊子
子育
応援
団
歳
~
歳
件
入
書
い
入
書記入
当
注意
項等
次
主
注意
項
提出方法等
開
開
当
注意
項等
次
主
注意
項
人確認
刺
持参
開
場所等
電
電報
FAX
電子メ
そ
方法
入
不可
入
書
日付
調
班
入
参加確認通知書
日
提出期限
あ
日
金
郵送
場合
日
水
日付
開
日
間
わ
い
日付
い
日付
記載誤
あ
無効
十
注意
入
書
記
押印
入
担当者委任状
使用印鑑届
届
出
あ
入
書
書
方及
注意点
別紙
入
参加者心得
記入例
参考
特
¥マ
ク
入
金
記
押印
い
入
金
訂
無効
あ
入
金
消費税
係
課税業者
あ
免税業者
あ
わ
契約希
望金
相当
記載
く
番号
記入
く
さい
入
金
物件
作
要
諸経費
含
あ
入
書
書換え
引換え又
撤回
い
入
入
書
提出
業者
表者又
理人等
入
担当者委任状
使
用印鑑届
委任
任者
含
入
者
いう
立
会わ
実施
入
者
相連合
又
不穏
挙動
等
場合
競争入
公
執行
い状態
あ
認
入
延期
又
中
あ
提出方法
提出先
提出期限
提出様式
注意
項
持参
調
班
日
金
午前
時
別紙様式
入
書
見積書
請書
封筒
入
封皮
氏
法
人
及
日開封
育児小冊
子
子育
応援団
歳
~
歳
件
活
入
書
在
中
朱書
郵送
書留郵便限定日
水
午
時
持参
様
方法
封書
入
書
更
封書
重封筒
日開封
育児小冊子
子育
応
援団
歳
~
歳
件
活
入
書在中
朱書
総務
務厚生課入
室
行政南棟
階
日
金
午前
時
再度
入
準備
く
開
業者
表者
理人等
入
担当者委任状
使用印鑑届
届
出
い
立
会い可
入
者
立
会わ
い
当
入
務
関係
い職員
立
会わ
落
者
い場合
地方自治法施行
第
条
規定
別
定
日
時
い
再度
入
行う
開
際
入
者
べ
立
会
い
場合
あ
そ
べ
意
得
ばそ
場
再度
入
行う
回目
入
効
入
書
提出
回目
入
参加
物
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記 項 十 留意 く い
入 関 項 十 理解 全 了知 入
記 入 関 項 入 説明書 様書 契約書案 原稿 び見 並び 係員
○説明 入 関 諸 項 いう あ
記入 項 い 明 疑問 そ 理解 い あ 場合 入
○説明書 定 期限 問い合わ
開 入 中 一 発言 認 い 静粛
入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
県 提出 入 書 書換え 撤回 い 誤算や 遊算又 見
○込 遊い等 い う 十 注意
入 者 う 定価格 範 最 限価格 入 者 う 最 価格 入 者
○ 落 者 価格 入 あ く 落 者 決定
落 決定 当 入 書 記載 金額 相当 額 加算 金
○額 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
○ 問わ 見積 契約金額 相当 金額 入 書 記載
金額 ラビ 数字 記入
次 入 書 無効 あ 無効入 者 び最 限価格 満
○ い入 者 回目 入 参加 い
。1) 入 金額 記載 い 入 金額 訂 入
。「) 法 又 入 関 条件 遊 い 入
。」) 一入 者 入 場合 当該入 者 全 入
。4) 所定 場所 び日時 到着 い入
。5) 入 参加資格 申請者若 く 委任 い 者 記 押 い 県 契
○○約そ 使用 届 出 い 届出使用 鑑 外 使用 場合 無効
。6) 入 保証金又 わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100
○○108 税込金額 遉 い入
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 務手続 進 い 協力
○
14 落 者 契約 締結 い 次 最 価格入 者 意思 確認 行 うえ 見積 書 徴 契約 相手方 決定 あ
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 く 。7) 金額 重複記載 誤字又 脱字 必要 項 確認 い入
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件 満 い者 開 時 い 指 停 期間中
○○ あ 者等入 参加条件 者 含 び虚偽 申請 行 者 入
。9) 入 書 日付 い 日付 記載誤 あ 入
10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 行う あ
○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨 記入 係員 提出
11 入 あ 行 行わ 認 足 実 明 場合 退場 命
○ 又 入 中 あ
1「 入 県 定価格 限 範 最 価格 申 込 者 契約 相手
○方 当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押 落
入
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い
履行証明書 提出
#
様式 入 明書中 履行証明書 参照
契約書 写 履行証明 わ 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金 税込 乗 率 変わ
保証金納付 保証保険 履行証明
※
入
保証金
契約保証金
い
注意
項
熟 願い
入 書 提出さ 方 挙 い 手段 入 保証金 く そ わ 県 提出 頂く必要 あ
入 保証金 納
入 保証金 金 入 う 金 =税込 金 %
場合 小 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 保証金等納付書 必 要 方 調 班 配
入 保証保険 入 そ 証書 提出
保険金 入 う 金 =税込 金 %
過 去 間 間 県 く 県 外 地 方 公 共 団 体 又 国 独 立 行 政 法 人 含 間 締結 種 規模 契約 履行 証明 書面 当 注者 交付 証 明書 提出 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 支店 営業所 履行 契約 問 あ 種 規模 入 う 金 =税込 金 % 超え 種 契約 いい
例 万 入 金 場合 契約希望金 万 そ % 万 千 超 え 契約= 実績 件必要
入 保証金 契約保証金
入 保証金 納付さ 方 物件 落 さ 場合 入 保証金 そ 契約保証金 部 充当 可能
% %
% %
履行場所 履行期限 9日
数
冊
44,750
冊
45,950
冊
52,000
担 当 者
線 棟
※品 ~ 電子 タ P F R 印 物 併 納品 部資料用 ※配送 い 紙 参照
※健康増進課 納品 け 梱包 い
け表 紙 段ボ ル箱詰 そ 宅配便 発送 う堅固 梱包 複数 箱 け 場 ラベル 記 明記
冊数 少 い配 場 郵送 能 紙袋等 梱包 箱 側面 連番 配 箱数 明記 ラベル 付 ラベル 側面 い場 面 右 隅
※ 記 様 記要件 満 い 再生マッ コ 紙 い
総 評価値
使用 ンキ い
物 来 油 含 ンキ あ 芳香族成 日 工業規格K 成 試験法 検出 芳香族炭 水素 物 %未満 溶剤 用い 印 用 ンキ あ 学安全性 確認 い
印 各工程 い 環境配慮 措置 講 い 総務 務厚生課 検 け あ 納品
外部発送 あ 場 発送前 総務 務厚生課 仮検 け 発送 配送 領書納品日 納品場所 納品部数 領者 わ 書類
印 物 全部又 そ 主 部 印 括 第 者 委任 又 請け負わ い 落 者 印 物製造請負契約 締結 契約金額 万 未満 落 者 請書 提出
プン ウンタ 型 意契約及び 般競 入 い
価格 限 範 最 限価格 見積者 う 最 価格 効 見積 行 者 落 者 落 価 見積 者 人 あ 場 見積書 記載 く 番 く 落 者 決
無効 見積 者及び見積最 限価格未満 見積 者 回目 降 見積 わ 参加 い
活
育児小冊子 子育 応援団
○○ 師会
前 打
要 校
担 当 課
健康増進課 島崎
2
育児小冊子 子育 応援団
歳~ 歳
様 様
3
育児小冊子 子育 応援団
歳~ 歳
様 様
品 規 格 摘 要
1
育児小冊子 子育 応援団
歳 ~ 歳
A 中
表紙 再生マッ コ < k> 頁 両面 色
文 再生マッ コ < K> 頁 両面 色
容 見 参照
P 修 あ
タ支給 P F A ro t x
入
見
積
様
書
規 格 品 質 等 記 及 び 見
熟 覧 う え 入 見 積 く い
記
請求 総務 務厚生課 健康増進課 ほ ヶ所
紙
歳 歳 歳 計
筑紫保健福祉環境 務所 健康増進課 大 城 瘣木原 4,450 4,850 4,850 14,150
粕 保健福祉 務所 健康増進課 粕 戸原 3,350 3,550 3,650 10,550
糸島保健環境 務所 健康増進課 糸島 浦志 850 950 1,050 2,850
宗像 遠賀保健福祉環境 務所 健康増進課 宗像 東郷 2,750 2,950 3,050 8,750
嘉穂 鞍手保健福祉環境 務所 健康増進課 飯塚 新立岩 2,550 2,550 2,750 7,850
保健福祉 務所 健康増進課 伊 原通 9 1,150 1,150 1,250 3,550
筑 保健福祉環境 務所 健康増進課 朝倉 甘木 1,550 1,650 1,850 5,050
筑 保健福祉環境 務所 健康増進課 柳 橋 今古賀 2,250 2,350 2,550 7,150
京築保健福祉環境 務所 健康増進課 行橋 中央 1,650 1,750 1,850 5,250
24,200 24,200 29,150 77,550 44,750 45,950 52,000 142,700
H
度
子育
応援団
納品
覧
納品
成 度 子育 応援団 健康増進課納品 訳 紙
連番 歳 歳 歳 計
1 県健康増進課 100 100 100 300
2 久留米 保健所健康推進課 3,350 3,300 6,650
3 大牟 子 家庭課 950 950 1,900
4 九 教育委員会 学校保健課 9,000 9,000
5 久留米 教育委員会 学校保健課 3,200 3,200
6 大牟 教育委員会 生涯学習課青少 担当課 900 900
7 福岡 東保健福祉センタ 健康課健康 く 係 3,200 3,300 6,500
8 福岡 博多保健福祉センタ 健康課健康 く 係 2,300 2,200 4,500
9 福岡 中央保健福祉センタ 健康課健康 く 係 1,700 1,700 3,400
10 福岡 保健福祉センタ 健康課健康 く 係 2,600 2,600 5,200
11 福岡 城 保健福祉センタ 健康課健康 く 係 1,200 1,300 2,500
12 福岡 良保健福祉センタ 健康課健康 く 係 2,300 2,200 4,500
13 福岡 西保健福祉センタ 健康課健康 く 係 2,300 2,400 4,700
14 九 子 家庭局子 家庭部 子育 支援課 100 100 200
15 門 師会 300 300 600
16 小倉 師会 1,500 1,500 3,000
17 若 師会 300 300 600
18 幡 師会 1,500 1,500 3,000
19 戸畑 師会 250 250 500
20 産業 科大学病院 師会 250 200 450
21 舞鶴小学校 130 130
22 当仁小学校 120 120
23 博多小学校 130 130
24 警固小学校 140 140
25 西新小学校 170 170
26 春 小学校 50 50
27 小学校 120 120
28 草ケ 小学校 160 160
29 堅粕小学校 50 50
30 馬出小学校 80 80
31 千 小学校 60 60
32 原小学校 140 140
33 長尾小学校 140 140
34 塚小学校 90 90
35 東 小学校 50 50
36 筥 小学校 150 150
37 尾小学校 230 230
38 高宮小学校 90 90
39 姪浜小学校 180 180
40 席 小学校 80 80
41 宅小学校 160 160
42 花畑小学校 90 90
43 隈小学校 100 100
44 箱崎小学校 140 140
45 壱岐小学校 180 180
46 能古小学校 10 10
47 今宿小学校 190 190
48 今津小学校 40 40
49 玉 小学校 150 150
50 高 小学校 200 200
51 鳥飼小学校 140 140
52 西高宮小学校 240 240
53 赤坂小学校 110 110
54 瘤道小学校 120 120
55 曰 小学校 90 90
成 度 子育 応援団 健康増進課納品 訳 紙
56 宮竹小学校 150 150
57 隈小学校 90 90
58 香 小学校 130 130
59 多 良小学校 140 140
60 島小学校 200 200
61 大楠小学校 70 70
62 春 小学校 90 90
63 付小学校 170 170
64 那珂小学校 230 230
65 那珂 小学校 120 120
66 香 丘小学校 190 190
67 東 小学校 60 60
68 当仁小学校 160 160
69 東 塚小学校 100 100
70 若久小学校 130 130
71 笹丘小学校 120 120
72 浜小学校 180 180
73 室見小学校 140 140
74 府小学校 190 190
75 和瘣小学校 140 140
76 金武小学校 140 140
77 周船寺小学校 120 120
78 元岡小学校 170 170
79 崎小学校 20 20
80 玄界小学校 10 10
81 小呂小学校 5 5
82 千 小学校 180 180
83 小笹小学校 150 150
84 七隈小学校 130 130
85 老 小学校 100 100
86 原西小学校 150 150
87 長 小学校 80 80
88 原 小学校 120 120
89 筑紫丘小学校 100 100
90 西花畑小学校 160 160
91 弥永小学校 70 70
92 堤小学校 80 80
93 飯倉小学校 90 90
94 城浜小学校 30 30
95 若宮小学校 100 100
96 城 小学校 140 140
97 勝馬小学校 5 5
98 志賀島小学校 10 10
99 西戸崎小学校 70 70
100 東花畑小学校 130 130
101 金山小学校 60 60
102 山門小学校 110 110
103 長丘小学校 130 130
104 美和 小学校 150 150
105 小学校 90 90
106 付 小学校 60 60
107 西長 小学校 50 50
108 賀茂小学校 130 130
109 脇山小学校 30 30
110 小学校 70 70
成 度 子育 応援団 健康増進課納品 訳 紙
112 入部小学校 100 100
113 東 隈小学校 90 90
114 小学校 150 150
115 壱岐 小学校 110 110
116 和瘣東小学校 120 120
117 小学校 120 120
118 芥小学校 110 110
119 西陵小学校 50 50
120 舞 原小学校 130 130
121 福浜小学校 40 40
122 小学校 130 130
123 大原小学校 90 90
124 香 東小学校 150 150
125 弥永西小学校 90 90
126 東若久小学校 90 90
127 四箇 小学校 80 80
128 壱岐東小学校 50 50
129 石丸小学校 120 120
130 鶴 小学校 80 80
131 島小学校 100 100
132 愛宕小学校 110 110
133 福 小学校 70 70
134 筑小学校 130 130
135 飯原小学校 100 100
136 青葉小学校 130 130
137 奈多小学校 90 90
138 多目小学校 130 130
139 高木小学校 90 90
140 堤丘小学校 50 50
141 小学校 50 50
142 城原小学校 90 90
143 香 浜小学校 70 70
144 大 小学校 90 90
145 良小学校 40 40
146 香 原小学校 150 150
147 弥生小学校 70 70
148 塩原小学校 180 180
149 小学校 130 130
150 千 西小学校 80 80
151 東箱崎小学校 80 80
152 柏原小学校 130 130
153 飯倉中央小学校 50 50
154 玄洋小学校 160 160
155 小 部小学校 130 130
156 香陵小学校 70 70
157 瘤道浜小学校 80 80
158 島小学校 220 220
159 横手小学校 100 100
160 苫小学校 110 110
161 愛宕浜小学校 70 70
162 姪 小学校 90 90
163 照葉小学校 240 240
164 西都小学校 210 210
様式第 号
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所 業者
表者 実印 資格者番号
※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 格付
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号 基 く更 手続開始 申立 無 入 参加申請締 日 い
国 都 府県及 市町村 指 停 期間 中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場合 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等 中小企業基 法第 条各号 営業 種類
申請者 資 金 出資 総
※
個人 業主 記入不要
申請者 常時使用 従業員 数 店及 全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合
○○ ヶ 行さ 記 項証明書 原 又 写 添付 く さい
育児小冊子 子育 応援団 歳 ~ 歳 件 活
無
い ○
人 期間中 あ 期間中 い
卸売業 サ ビス業 小売業 そ AA A
い 活 版 印
氏 電 番号
FAX番号
入 参加確認通知書送付先
※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 理人 住所
履行確認書 そ
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
現金 入 保証保険契約 履行証明書
様式第 号
成○○ ○○ ○○日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所 ○○市○○区○ 目○番○○号 業者 ○○印 株式会社○○支店 表者 ○○支店長 ○○ ○○ 実印
資格者番号
※
○○○
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 格付
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号 基 く更 手続開始 申立 無 入 参加申請締 日 い
国 都 府県及 市町村 指 停 期間 中 あ
入 保証金 納付又 減免方法 福岡県 店
※福岡県 店 い場合 項目 記入
福岡県 支店又 営業所等 中小企業基 法第 条各号 営業 種類
申請者 資 金 出資 総
※
個人 業主 記入不要
申請者 常時使用 従業員 数 店及 全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 い
担当者
電 番号
FAX番号
入 参加確認通知書送付先
期間中 あ 期間中 い 現金 入 保証保険契約 履行証明書
履行確認書 そ
い い
育児小冊子 子育 応援団 歳 ~ 歳 件 活
活 版 印 AA A
無
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い
記
○○ ○○ ○○○ ○○○ ○○○○ ○○○ ○○○ ○○○○ ※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 表者 理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 理人 住所
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金 異 場合
○○ ヶ 行さ 記 項証明書 原 又 写 添付 く さい 卸売業 サ ビス業 小売業 そ
い ○
万
人
氏
成
日
福
岡
県
知
殿
所
在
地
商号又
称
表者
又
支
店
長
印
福岡県
相手方
記
限
委任
当
委任
項
使用
印鑑
届
出
委任
項
見積
入
関
務
契約締結
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求及
領収
関
務
委任期間
成
日
成
日
使用
印鑑
届出使用印鑑
記
入
見積
担当者
定
氏
入
見積
担当者委任状
使用印鑑届
成○○
○○
○○日
提出日
記入
福
岡
県
知
殿
所
在
地
福岡市博多区東公園○番○号
商号又
称
○○印
株式会社
福岡支店
表者
又
支店長
支
店
長
福
岡
花
子
印
表者
場合
実印
支店長等
理人
場合
資格審査申請時
提出
様式
号委任状
理人欄
押印
印鑑
押印
福岡
太郎
担当者 記入 可福岡県
相手方
記
限
委任
当
委任
項
使用
印鑑
届
出
委任
項
見積
入
関
務
契約締結
関
務
保証金又
保証物
納付並
還付請求及
領収
関
務
委任期間
成○○
○○
○○日
成
日
提出日
記入
使用
印鑑
届出使用印鑑
県
契約そ
使用
印鑑
押印
私
当社
入
見積
担当者
定
記
※
表者又
理人
人
場合
線
引く
記入例
入
見積
担当者委任状
使用印鑑届
¥
記
入
見積
い
福岡県知
殿
所
氏 印
入
書
見
積
書
請
書
No
く
番
桁
履行期限
成
9日
履行場所
健康増進課 ほ 所品
規格
数
価
金額
適要
育児小冊子 子育 応援団 歳 ~ 歳
様書 部
44,750
育児小冊子 子育 応援団 歳~ 歳
様書 部
45,950
育児小冊子 子育 応援団 歳~ 歳
様書 部
計
日
52,000
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消 税及び地方消 税 額¥
私 責任 い 契約 解除 違約金 契約金額 100 10 金額 納入
場 途損害賠償 請求 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 2.7パ セン 金額 納入
私 契約 関 次 各 い 該当 契約 解除 異議あ
場 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 引委員会 私 私的独占 禁 及び 引 確保 関 法 昭和22 法 第54 第3
条 規 違 行 私 構成 業者 業団体 法第8条第1 規 違 行 含
独占禁 法違 いう あ 法第49条 規 排除措置命 行い 当該排除措
置命 確
(2) 引委員会 私 独占禁 法違 あ 法第62条第1項 規 課徴金 納付 命
当該納付命 確
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45 第96条 6又 法第
198条 規 刑 確
○私 前項 規 福岡県 契約 解除 い 契約 解除 否 問
わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 限 あ
○私 福岡県 生 実際 損害額 前項 金額 超え 場 い 福岡県 当該超え 金額
福岡県知
殿
成
日
契約者 所
氏 印
○私 次 各 い 該当 警察 部 福岡県 対 通知 あ 契約 解除
異議あ 場 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
違約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場 け そ 者 法人 あ 場 け そ 法人 役員又 当該個人若 く
法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 場 ○
含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 雇用 又 使用 い
(4) 第 又 第 該当 あ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全
請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結 場
あ 当該 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織
又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第
者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成
員等 経済 利益若 く 便 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係
い 暴力的組織又 構成員等 飲食 遊技等 共 暴力的組織又 構成員等 主催
パ そ 会 出席 等
前項第 又 第 該当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や
提出
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入
契約金額 入 書 見積書 記載 金額 当該金額 8% 相当 金額 加算 金額
○○○○ 未満 捨 記入
引 係 消 税及び地方消 税 額 課税 業者 記入 金額 契約金額
¥
○ ○○○ ○○○○○○
記
入
見積
い
福岡県知
殿
所
氏 印
適要
入
書
見
積
書
請
書
No
く
番
桁
履行期限
成
9日
履行場所
健康増進課 ほ 所○ ○○○ ○○○
品
規格
数
価
金額
45,950
育児小冊子 子育 応援団 歳 ~ 歳
様書 冊
44,750
育児小冊子 子育 応援団 歳~ 歳
様書 冊
育児小冊子 子育 応援団 歳~ 歳
様書 冊
計
成○○
○○
○○日
福岡 博多 東 園○番○
○○印 株式会社
表 締役 福岡 太郎
52,000
契約 容 記
契約金額 ¥
う 引 係 消 税及び地方消 税 額¥
私 責任 い 契約 解除 違約金 契約金額 100 10 金額 納入
場 途損害賠償 請求 異議 あ
私 責任 い 履行期限 履行 終わ 遅滞損害金 遅延日数 応
未納部 金 2.7パ セン 金額 納入
私 契約 関 次 各 い 該当 契約 解除 異議あ
場 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
(1) 引委員会 私 私的独占 禁 及び 引 確保 関 法 昭和22 法 第54 第3
条 規 違 行 私 構成 業者 業団体 法第8条第1 規 違 行 含
独占禁 法違 いう あ 法第49条 規 排除措置命 行い 当該排除措
置命 確
(2) 引委員会 私 独占禁 法違 あ 法第62条第1項 規 課徴金 納付 命
当該納付命 確
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45 第96条 6又 法第
198条 規 刑 確
○私 前項 規 福岡県 契約 解除 い 契約 解除 否 問わ 契約金額 100 20 相当 金額 賠償金 福岡県 指 期間 福岡県 支払い
契約 履行 完了 様 福岡県 支払う必要 い 認 限
あ
○私 福岡県 生 実際 損害額 前項 金額 超え 場 い 福岡県 当該超え 金○
額 併 請求 い 異議あ
金額 桁 い
ンマ 書く 前ハネ
○
×
く
番
任意
桁
数
履行期限 記入漏
多い
履行場所 記入漏
多い
日付 記入漏 記入誤
い う
県外 店 業所 入 参加
資格申請時 委任状 提出
い 場 所 氏 委任
け 支店等 及び支店長
等氏
押印 入 見積 担当者委
任状 使用印鑑 け出
福岡県知
殿
成
日
契約者 所
氏 印
入
印 紙
○私 次 各 い 該当 警察 部 福岡県 対 通知 あ 契約 解除
異議あ 場 い 解除 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償 求
違約金 福岡県 契約金額 100 10 金額 納入
(1) 計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場 け そ 者 法人 あ 場 け そ 法人 役員又 当該個人若 く
法人 経営 実 参 い 者 いう 暴力的組織 構成員 構成員 場
含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 雇用 又 使用 い
(4) 第 又 第 該当 あ 知 そ 請契約 次及び 次 請 降全
請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結 実 知 契約等 締結 場
あ 当該 実 明 速や 契約 解除 適 是 措置 行わ い 含
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織
又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益 目的若 く 第
者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成
員等 経済 利益若 く 便 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難 関係
い 暴力的組織又 構成員等 飲食 遊技等 共 暴力的組織又 構成員等 主催
パ そ 会 出席 等
前項第 又 第 該当 無 確認 役員 簿等 提出 求 速や
提出
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当 金額 記入
契約金額 入 書 見積書 記載 金額 当該金額 8% 相当 金額 加算 金額
○○○○ 未満 捨 記入
引 係 消 税及び地方消 税 額 課税 業者 記入 金額 契約金額
○○○○ 108 8 乗 得 額 1 未満 捨 数 記入 入 見積 時
必要
見積 段
記契約 容 誠実 履行さ 証明 成 日
証明者 印 数量 規格
履行証明書
商 号 及 営 業所 納 入 者 住 所
備考 金
表 者
品 納入 日
契 約 日 履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
会社住所
商号及 営業所
表者
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
育児小冊子 子育 応援団 歳 ~ 歳 件 活
¥
¥
契 約 日 履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
納入者住所
商号及 営業所
株式会社○○○○印
表者
○○
○○
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
○○○○○ ¥ ○ ○○○ ○○○
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
活
○○○○○ ¥ ○ ○○○ ○○○ 活
福岡
○○
○○
目
○○
○○
育児小冊子 子育 応援団 歳 ~ 歳 件 活
確認書
使用
入
案件
確認書
使用
○○○○
フ
ット
活 印 整理番 場 記載 い
押印 要 契約 日 履行期限 契約金額 い
注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認
履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契
約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ
発注者 そ 賠償 責 わ い
公 引委員会 注者 私的独占 禁 び公 引 確保 関 法 昭
和 法 第 号 第 条 規定 遊 行 注者 構成 業者
業者団体 法第 条第 号 規定 遊 行 含 独占禁 法遊
いう あ 法第 条第 項 規定 排除措置命 行い
当該排除措置命 条第 項又 法第 条第 項 規定 確定
公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第 条第 項
規定 課徴金 納付 命 当該納付命 条第 項又 法第 条第
項 規定 確定
公 引委員会 法第 条第 項 規定 審 請求 却 又
条第 項 規定 審 請求 棄却
注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治 法
第 号 第 条 又 法第 条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者
損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織
暴力的組織 いう あ
役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員
又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう
暴力的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう
い
構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
第 号 又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約
一次 び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等
締結
自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目
的 暴力的組織又 構成員等 利用
暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員
等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜
供
役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的
非難 関係 い
遊約金
第 条 発注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金
徴
前項 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金
徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
前項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
賠償 定
第 条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者
契約 解除 い 契約 解除 否 問わ 契約金
物
製
造
請
契
約
書
案
物 製造請 関 福岡県 発注者 いう
注者 いう 間 次 契約 締結
総則
第 条 注者 様書並び 表 び 表 様書等 いう 掲
物 製造 行う
注者 様書等 明示 い い あ 場合 発注者 協議 処理
検査
第 条 注者 物 納入 あ そ 旨 発注者 通知
い
発注者 注者 物 納入 注者 立会い 検査 行う
検査 合格 物 い そ 引渡
金 支払
第 条 注者 前条第 項 検査 合格 物 発注者 引渡 請求書
請 金 支払い 発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 日 注者 支払わ
い
部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物 完納前 物 既納部
相当 金額 金額 部 払 発注者 請求
険 担
第 条 第 条第 項 引渡 前 発注者 び 注者 責 帰 い理由
生 損害 い 注者 担 発注者 責 帰 べ 理
由 場合 発注者 担
瑕疵担保責任
第 条 注者 第 条第 項 引渡 当該 物 隠 瑕疵 あ
そ 補修 替え又 損害賠償 責 う
遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 べ 理由 履行期限 履行 終わ
遅滞損害金 徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物 完納 期間 応
未納部 金 . パ セント 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由
い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠
償 責 わ い
(1) 履行期限 履行 終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行
い 認
入
(3) 注者 誠意 く 完全 契約 履行 終わ 見込 い 認
(4) 履行 関 行 あ 認
発注者 契約 関 注者 次 各号 い 該当 契
約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ
発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 公 引委員会 注者 私的独占 禁 び公 引 確保 関 法 (昭
和 法 第 号)第 条 規定 遊 行 ( 注者 構成 業者
業者団体 法第 条第 号 規定 遊 行 含 独占禁 法遊
いう ) あ 法第 条第 項 規定 排除措置命 行い
当該排除措置命 条第 項又 法第 条第 項 規定 確定
(2) 公 引委員会 注者 独占禁 法遊 あ 法第 条第 項
規定 課徴金 納付 命 当該納付命 条第 項又 法第 条第
項 規定 確定
(3) 公 引委員会 法第 条第 項 規定 審 請求 却 又
条第 項 規定 審 請求 棄却
(4) 注者又 注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法(明治 法
第 号)第 条 又 法第 条 規定 刑 確定
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ
そ 構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者
損害 あ 発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織
暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員
又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう
暴力的組織 構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう
い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号 又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約
一次 び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等
締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目
的 暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員
等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜
供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的
非難 関係 い
遊約金
第 条 発注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金
徴
前項 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金
徴 発注者 損害賠償 請求 妨 い
前項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い
発注者 当該契約保証金又 担保 遊約金 充当
(賠償 定)
第 条 前条 規定 わ 注者 第 条第 項 規定 発注者
契約 解除 い 契約 解除 否 問わ 契約金
物
製
造
請
契
約
書
案
物 製造請 関 福岡県 発注者 いう
注者 いう 間 次 契約 締結
総則
第 条 注者 様書並び 表 び 表 様書等 いう 掲
物 製造 行う
注者 様書等 明示 い い あ 場合 発注者 協議 処理
検査
第 条 注者 物 納入 あ そ 旨 発注者 通知
い
発注者 注者 物 納入 注者 立会い 検査 行う
検査 合格 物 い そ 引渡
金 支払
第 条 注者 前条第 項 検査 合格 物 発注者 引渡 請求書
請 金 支払い 発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 日 注者 支払わ
い
部 払
第 条 発注者 必要 認 場合 注者 物 完納前 物 既納部
相当 金額 金額 部 払 発注者 請求
険 担
第 条 第 条第 項 引渡 前 発注者 び 注者 責 帰 い理由
生 損害 い 注者 担 発注者 責 帰 べ 理
由 場合 発注者 担
瑕疵担保責任
第 条 注者 第 条第 項 引渡 当該 物 隠 瑕疵 あ
そ 補修 替え又 損害賠償 責 う
遅滞損害金
第 条 発注者 注者 そ 責 帰 べ 理由 履行期限 履行 終わ
遅滞損害金 徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物 完納 期間 応
未納部 金 . パ セント 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 注者 申請 天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由
い 履行期限 履行 い 認 履行期限 延期
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 契約 解除
場合 い 解除 注者 損害 あ 発注者 そ 賠
償 責 わ い
履行期限 履行 終わ 見込 い 認
天災地変そ 注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限 履行
い 認
入
額 相当 金額 賠償金 発注者 指定 期間 発注者 支
払わ い 契約 履行 完了 様 発注者 支払
う必要 い 認 限 い
前項 規定 発注者 生 実際 損害額 項 定 金額 超え 場合 い
発注者 当該超え 金額 併 請求 妨 い
(補則)
第 条 前各条 定 ほ 契約 履行 い 必要 項 政府契約
支払遅延防 等 関 法 昭和 法 第 号 び 福岡県 務規則 昭
和 福岡県規則第 号 定
(協議)
第 条 契約 定 ほ 疑義 生 又 必要 項 い
発注者 注者 協議 定
契約 証 書 通 作成 発注者 び 注者 記 押 各自 通 保
成 日
発注者 福 岡 県
表 者 福 岡 県 知 小 川 洋
注者 所 務所 所在地
表
物
育児小冊子 子育 応援団 歳 ~ 歳
ほ 件 活
数 量 紙 様書
契 約 金 額
う 引 係 消費税
び地方消費税 額
¥
¥
履 行 期 限 紙 様書
履 行 場 所 紙 様書
契 約 保 証 金 務規則第 条各号該当 場合 免除
そ
備 考 う 引 係 消 費 税 び 地 方 消 費 税 額 注 者 課 税 業 者 あ 場 合
契約金額 乗 得 額 未満 捨 数 記入
表
物 規 格
物 構 造
物 形 状
物 寸 法
そ
物
表
誓
約
書
成
日
福岡県知
殿
所
氏
又
称
び
表者
私
福岡県
福岡県暴力団排除条例
基
公共工
そ
県
務
又
業
暴力団
利
い
う
暴力団員
暴力団若
く
暴力団員
密接
関係
者
入
契約
排除
い
認識
うえ
裏面
記載
項
い
説明
了解
記
項
い
誓約い
項
場合
契約
解除等
貴県
行う一
措置
い
異議
申
立
行い
記
物製造請
契約書第
条第
項
暴力団排除条項
いう
各号
い
該当
暴力団排除条項第
号又
第
号
該当
由
無
確認
役
員
簿等
提出
求
速や
提出
裏
暴力団排除条項各
解釈
い
(
1
)
暴力団排除条項第
号
び第
号関係
構成員等
あ
実
知
構成員等
雇用
い
場合又
暴力的組
織若
く
構成員等
あ
等
実
知
そ
者
請契約若
く
資
材
原材料
購入契約等
締結
場合
あ
当該
実
明
速や
解雇
係
手続や契約
解除
適
是
措置
行わ
い
当該
実
知
行
い
(
2
)
暴力団排除条項第
号関係
密接
交際
例え
人又
知人
会食
遊戯
旅行
スポ
ツ等
共
交遊
い
あ
社会的
非難
関係
例え
構成員等
自
主催
パ
テ
そ
会合
招待
う
関係又
構成員等
主催
パ
テ
そ
会合
出席
う
関係
あ
物製造請 契約書抜粋 暴力団排除条項
第 条
~ 略
発注者 警察 部 通知 基 注者 注者 共 企業体 あ そ
構成員 い 者 項 い 次 各号 い 該当
契約 解除 場合 い 解除 注者 損害 あ
発注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的
組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員又 当
該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者 いう 暴力的組織
構成員 構成員 場合 含 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ 知 そ 請契約 一次
び 次 請 降全 請契約 含 又 資材 原材料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 利益
目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用
又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難
関係 い
第 条 発注者 注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金 徴
前項 遊約金 額 契約金額 相当 金額 遊約金 徴
発注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 契約 解除 場合 第 項 該当 場合
(1) 注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第75
号) 規定 選任 破産管 人
(2) 注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第
154号) 規定 選任 管 人
(3) 注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第
225号) 規定 選任 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 わ 担保 提供 行わ い