様式第 号(第７条関係)
敦賀市長 あ
次 申請し す 申請 日 日
介護保険 要 介 護 認 定 要 支 援 認 定
要介護更新認定 要支援更新認定
申請書
被
保
険
者
被 保 険 者 番 号 個 人 番 号
フ リ ガ ナ 生 日 明 大 昭 日
氏 性 男 女
住 所
〒
電 番号
前回 要介護
認定 結果等
※ 要 介 護 要 支 援 更 新 認 定 場 合
記入
要介護状態 1 2 3 4 5 要支援状態 1 2 効期間 日 日
※ １ 日 以
内 他 自 治
体 転 入
し 者
記入
転出元自治体 市 村 [ ]
現在 転出元自治体 要介護 要支援認定を申請中 す
既 認定結果通知を け っ い 場合 いいえ を選択し く さい
い いいえ
い 場合 申請日 成 日
過去6 間
介 護 保 険 施 設 療
機 関 等 入 院 入 所 等
無
介護保険施設 称等 所在地 期間 日～ 日
介護保険施設 称等 所在地 期間 日～ 日
･ 無
療機関等 称等 所在地 期間 日～ 日
療機関等 称等 所在地 期間 日～ 日
提 出 代 行 者
称
当 ○(地域包括支援センタ 居宅介護支援事業者 地域密着型介護老人福祉施設 指定介
護老人福祉施設 介護老人保健施設 指定介護療養型 療施設 介護 療院)
印
住 所
〒
電 番号
主 治
氏 療機関
所 在 地
〒
電 番号
第2号被保険者(40歳 64歳 療保険加入者) 記入
療 保 険 者 療保険被保険者証記号番号
特 定 疾 病
介護サ ビス計 作成等介護保険事業 適 運営 め 必要 あ 要介護認定 要支援認
定 調査内容 介護認定審査会 定結果 意見及び主治 意見書を 敦賀市 地域包括支援
センタ 居宅介護支援事業者 居宅サ ビス事業者若しく 介護保険施設 関係人又 主治 意見書を記
載し 師 提示す こ 意し す 更新申請 場合 あっ 前回 認定 効期間内 更新
認定 行え 延期通知を省略す こ 意し す
