様式第１号
年 日
所沢市障害者雇用推 企業支援雇用助成金事前登録申出書
( 先)所沢市長
申出者 住 所
事業者名
代表者名 印
電 番号
年度 い 次 障害者を雇用したい 所沢市障害者
雇用推 企業支援補助金交付要綱第８条第１項 規 申し出ます
本申出 当た 事業者及びそ 代表者 市税 申告 無及び納税
状況 い 閲覧す こ を承諾します
障害者を雇用
す 市内事業所
名称
場所 所沢市
従業員数 うち障害者数
上記 市内
事業所分
人 人 雇用率 ％
事業者全体 人 人
雇用率 ％
雇用人数 人
職務内容
雇用開始予 日 年 日
１ 間当た
労働時間 時間
そ 他雇用 当
た 条件
※添付書類
履歴事項全部証明書 写し 個人事業主 あ 住民票 写し
許認可等 必要 業種 あ 許認可証 写し
国等 助成金 交付さ 場合 当 国等 助成金 支給決
通知書 写し
