※郵送 申込
あ 先
学童保育室入室申込書兼児童台帳
狭 山市 長
成 日学童 保 育室 へ 入 室 い 次 申 込 す
申 込 者
主 保 護 者 住 所
氏
印※ 主 保 護 者 児 童 生 計 養 育 中 心 者
入所希望 前 日 住所
※転居予定 あ 方 転居予定日 成 日 転居先住所 電
自 宅 携 帯 父 携 帯 母
入 室 希 望 児 童 氏 生 日 性 学 校
成
度 生 ガ ナ
成 日 男 女
学校
入室 希望す 期間
成 日 成 日
入室 希望す 理由( 当番号 ○)
保護者 就労し い 保護者 就学し い
保護者 疾病 障害 あ
保護者 介護 行 い
他
送迎 主 送者 主 迎者 方 法 車 自転車 徒歩 他
家族氏 (除く入室希望児童) 柄 生 日 齢 性 職業 学校 保育所 学童等 添 付 書 類 ガナ
昭和 成 男 女 日 歳
就労証明書 確約書 診断書
他
主 保護者
ガナ 昭和 成 男 女
日 歳
就労証明書 確約書 診断書
他
ガナ 昭和 成 男 女
日 歳
就労証明書 確約書 診断書
他
ガナ 昭和 成 男 女
日 歳
就労証明書 確約書 診断書
他
ガナ 昭和 成 男 女
日 歳
就労証明書 確約書 診断書
他
祖 父 母
状 況
父
方 祖 父 無
居 居
住所 齢 歳 氏
就労 無職 介護 疾病 他 祖
母 無 居 居
住所 齢 歳 氏
就労 無職 介護 疾病 他
母
方 祖 父 無
居 居
住所 齢 歳 氏
就労 無職 介護 疾病 他
祖 母 無
居 居
住所 齢 歳 氏
就労 無職 介護
疾病 他
保育システム番号 付 成 日 理者印
※ 当事項 ○ 囲 必要事項 記入し く い
家 庭 状 況
母 親 状 況 父 親 状 況
働 い
い 場 合
事 業 所 (会 社 等) 勤 務 先 所 在 地
通 勤 経 路
自宅→
→ 勤 務 先
自宅→
→ 勤 務 先 通 勤 時 間 片 時間 分 片 時間 分
通 勤 手 段 電車 バス 車 バイ 自転車 徒歩 電車 バス 車 バイ 自転車 徒歩
※ 就労証明書 添付し く さい 求職中 方 確約書 添付し く さい
不 存 在
理 由 死亡 離婚 未婚 失 う 拘禁
離婚 前提 居 他
死亡 離婚 未婚 失 う 拘禁 離婚 前提 居 他
発 生 時 期 日 頃 日 頃
※ 失そう 拘禁 離婚 前提 居 場 合 事実 書 類 添 付し く さ い
病 気 障 害
病 障 害
手 帳 無 手帳 級 無 手帳 級 無
状 況 入院 日
自宅 療養 通院通 所 週 回
入院 日
自宅 療養 通院通 所 週 回
病 院 施 設
※ 診 断 書 障 害 者 手 帳 写 し 等 状 況 書 類 添 付 し く さ い
介
護
介 護 け 人 柄 柄
病 障 害
要 介 護 認 定 等 無 要支援 ･ 要介護 無 要支援 ･ 要介護 無
状 況
在宅 全介護 一部介護 要観察 全介護 一部介護 要観察 通所
通院
週 日 日中 時間 要す 病院 施設
週 日 日中 時間 要す 病院 施設
※ 介 護 受 け い 方 診 断 書 障 害 者 手 帳 写 し 等 状 況 書 類 添 付 し く さ い 就
学
学 校
就 学 期 間
成 日 ～ 成日 成 日～ 成 日
※ 学 生 証 授 業 カ キ ュ ム 写 し 等 添 付 し く さ い 出
産
出 産 予 定 日 成 日 産休
成 日 無育 児 休 業 予 定 成 日 得予定者 無
※ 母 子 健 康 手 帳 表 紙 よ び 出 産 分 娩 予 定 日 記 載 ペ ジ 写 し 添 付 し く さ い
人 以 申 し 込 場 合 自宅 学童保育室へ 経路
兄弟 姉妹 時 場合 入室 い
人 入室 い
※ 当番号○ 付け チェッ 必要事項 記入し く い
現 在 保 育 状 況
入室申込児童 他 児童 就学前 児童
児童 過 し い
□
自宅□
他保護者 保育し い
父 母
□
就労予定 保護者 保育□
居宅 就労 保護者 保育□
他□
就労予定 保護者 保育□
居宅 就労 保護者 保育□
他保護者以外 保育し い 氏 氏
保護者 関係 保護者 関係
保育場所 保育場所
保 育 所 家 庭 保 育 室 幼 稚 園 勤 務 先 保 育 施 設 預 け
い
施設 施設
□
所在地 狭山市□
狭山市以外□
所在地 狭山市□
狭山市以外 保育料 額 保育料 額※入室審査 係 書類 し 在籍し い 書類 提出 求 場合 あ す
他 具体的状況
申 込 児 童 健 康 状 態
※下記 い にあ 場合 診断書 提出 い くこ あ
的 治療中 病気 あ す ？ あ い 治療中 病気
アト く 心臓疾患
治療状況
治療 容 通院回数
医療機関
使用し い 薬 あ 日 回 薬 種類 い 心身 障害 あ す ？ あ い
障害 手帳 無 あ 種類 い 食物ア あ す ？ あ い
制限す 食品
医師 診断 あ い 症状
行動や発 等 気 あ す ？ あ い
相談し い あ す ？ あ い 機関 施設
容等
学童保育室入室 当 健康状態等 気 あ し 記入く い
意 書
あ 先
狭 山市 長 成 日
以 事項 意 うえ 学童保育室へ 入室 い 申込 す
学童保育室入室申込書 記載事項 虚偽 あ 場合 申込 無効
申込 市 保 す 個人情報 確認 利用す
指定管理者制度 入 学童保育室 申込 場合 指定管理者 運営
賦課 保育料等 納期限 納付す
主 保護者 印
※以下記入不要
学 務 課 職 員 記 入 欄
成 日 担当
成 日 担当
