平成30年度学童保育室入室申込書兼児童台帳

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(1)

※郵送 申込

あ 先

学童保育室入室申込書兼児童台帳

狭 山市 長

成 日

学童 保 育室 へ

入 室

申 込

申 込 者

主 保 護 者 住 所

※ 主 保 護 者 児 童 生 計 養 育 中 心 者

入所希望 前 日 住所

※転居予定 あ 方 転居予定日 成 日 転居先住所

自 宅 携 帯 父 携 帯 母

入 室 希 望 児 童 氏 生 日 性 学 校

度 生

ガ ナ

成 日 男

学校

入室 希望す 期間

入室 希望す 理由

( 当番号 ○)

保護者 就労し い

保護者 就学し い

保護者 疾病 障害 あ

保護者 介護 行 い

送迎 主 送者 主 迎者 方 法 車 自転車 徒歩 他

家族氏 (除く入室希望児童) 柄 生 日 齢 性 職業 学校 保育所 学童等 添 付 書 類

ガナ

昭和 成 男 女

日 歳

就労証明書 確約書

診断書

主 保護者

ガナ 昭和 成 男 女

日 歳

就労証明書 確約書

診断書

ガナ 昭和 成 男 女

日 歳

就労証明書 確約書

診断書

ガナ 昭和 成 男 女

日 歳

就労証明書 確約書

診断書

ガナ 昭和 成 男 女

日 歳

就労証明書 確約書

診断書

況 父

方 祖

父 無 居

住所 齢 歳

就労 無職 介護

疾病 他

母 無 居

住所 齢 歳

就労 無職 介護

疾病 他

方 祖

父 無 居

住所 齢 歳

就労 無職 介護

疾病 他

母 無 居

住所 齢 歳

就労 無職 介護

疾病 他

(2)

※ 当事項 ○ 囲 必要事項 記入し く い

母 親 状 況 父 親 状 況

働 い

場 合

事 業 所 (会 社 等)

勤 務 先 所 在 地

通 勤 経 路

自宅→

→ 勤 務 先

自宅→

→ 勤 務 先 通 勤 時 間 片 時間 分 片 時間 分

通 勤 手 段 電車 バス 車 バイ 自転車 徒歩 電車 バス 車 バイ 自転車 徒歩

※ 就労証明書 添付し く さい 求職中 方 確約書 添付し く さい

不 存 在

理 由

死亡 離婚 未婚 失 う 拘禁

離婚 前提 居 他

死亡 離婚 未婚 失 う 拘禁

離婚 前提 居 他

発 生 時 期 日 頃 日 頃

※ 失そう 拘禁 離婚 前提 居 場 合 事実 書 類 添 付し く さ い

病 気

障 害

病 障 害

手 帳 無 手帳 級 無 手帳 級 無

状 況

入院 日

自宅 療養 通院通 所 週 回

入院 日

自宅 療養 通院通 所 週 回

病 院 施 設

※ 診 断 書 障 害 者 手 帳 写 し 等 状 況 書 類 添 付 し く さ い

介 護 け 人 柄 柄

病 障 害

要 介 護 認 定 等 無 要支援 ・ 要介護 無 要支援 ・ 要介護 無

状 況

在宅 全介護 一部介護 要観察 全介護 一部介護 要観察

通所

通院

週 日 日中 時間 要す

病院 施設

週 日 日中 時間 要す

病院 施設

※ 介 護 受 け い 方 診 断 書 障 害 者 手 帳 写 し 等 状 況 書 類 添 付 し く さ い

成 日 ~ 成 日

成 日~ 成 日

※ 学 生 証 授 業 カ キ ュ ム 写 し 等 添 付 し く さ い

産休

成 日 無

育 児 休 業 予 定 成 日 得予定者 無 ※ 母 子 健 康 手 帳 表 紙 よ び 出 産 分 娩 予 定 日 記 載 ペ ジ 写 し 添 付 し く さ い

人 以 申 し 込 場 合 自宅 学童保育室へ 経路

兄弟 姉妹 時 場合 入室 い

(3)

※ 当番号○ 付け チェッ 必要事項 記入し く い

入室申込児童

児童

就学前

児童

児童 過 し い

自宅

保護者 保育し い

父 母

就労予定 保護者 保育

居宅 就労 保護者 保育

就労予定 保護者 保育

居宅 就労 保護者 保育

保護者以外 保育し い

氏 氏

保護者 関係 保護者 関係

保育場所 保育場所

保 育 所 家 庭 保 育 室 幼 稚

園 勤 務 先 保 育 施 設 預 け

施設 施設

所在地 狭山市

狭山市以外

所在地 狭山市

狭山市以外

保育料 額 保育料 額

※入室審査 係 書類 し 在籍し い 書類 提出 求 場合 あ す

他 具体的状況

※下記 い にあ 場合 診断書 提出 い くこ あ

的 治療中 病気 あ す ? あ い

治療中 病気

アト く 心臓疾患

治療状況

治療 容 通院回数

医療機関

使用し い 薬 あ 日 回 薬 種類 い

心身 障害 あ す ? あ い

障害 手帳 無 あ 種類 い

食物ア あ す ? あ い

制限す 食品

医師 診断 あ い 症状

行動や発 等 気 あ す ? あ い

相談し い あ す ? あ い

機関 施設

容等

学童保育室入室 当 健康状態等 気 あ し 記入く い

あ 先

狭 山市 長

事項

うえ

学童保育室へ

入室

申込

学童保育室入室申込書

記載事項

虚偽

場合

申込

無効

申込

個人情報

確認

利用す

指定管理者制度

学童保育室

申込

場合

指定管理者

運営

賦課

保育料等

納期限

納付す

(4)

※以下記入不要

学 務 課 職 員 記 入 欄

成 日 担当

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References

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