屋外広告物等滅失届（様式第11号） 屋外広告物のルールを守りましょう 狭山市公式ウェブサイト

H24.9 _月更新

様式第 号 第 条関係

外 広 告 物 等 滅 失

成 月 日

先 狭 山 市 長

出者 住所

氏名 ㊞

法人にあっ 名称及び代表者 氏名 _電話

_{次 外広告物等 滅失した 埼玉県 外広告物条例第 条第 項 規 に け出ます}

外 広 告 物

等 種 類 ^{数 量}

㎡・枚・個・張

本・基・

許 月 日

及 び 番 号 成 月 日 付け 第 号

許 期 間 成 月 日 成 月 日ま

外 広 告 物 等

表 示 ・ 設 置 場 所 ^狭山市

滅 失 理 由