報告者
住 所 福 岡 県 ○ ○ 市 △ △福 岡 県 ○ ○ 市 △ △福 岡 県 ○ ○ 市 △ △福 岡 県 ○ ○ 市 △ △ －－－－ －－－－
氏 □ □ 株 式 会 社□ □ 株 式 会 社□ □ 株 式 会 社□ □ 株 式 会 社 表表表表 締 役締 役締 役締 役 ○ ○○ ○○ ○○ ○ ○ ○○ ○○ ○○ ○
法人 あ 称及び 表者 氏
電話番号 ○ ○ ○ ○ － ○ ○ － ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ － ○ ○ － ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ － ○ ○ － ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ － ○ ○ － ○ ○ ○ ○
業 種
番 号
産業廃棄物 種類
管理票 交付 枚数
運搬 者 許可
番号
運搬 者 氏
又 称
処 者 許可
番号
処 者 氏
又 称
処 場所 住所
木く 5 XXXXXX ○○運輸株式会社 XXXXXX ○×産業株式会社
木く 「 XXXXXX 株式会社□○産業
木く 「 自社運搬 XXXXXX 株式会社□○商
福岡県△△郡○○町△△ －
建設混合廃棄物 「0 XXXXXX 株式会社□○産業 XXXXXX ○×産業。株)
備考
日本工業規格 Ａ列 番
区間を区 運搬を委 た場合又 者 再委 を行 た場合 区間 運搬 者又 再 者 い べ 入
成 日
廃棄物 処理及び清掃 関 法律第 条 第 項 規定 基 成 度 産業廃棄物管理票 関 報告書を提出 ま
報告書 前 日 日ま 交付 た産業廃棄物管理票 い 日ま 提出
一 都道府県 政 市 区域内 設置 短期間 あ 又 住所地 一定 い 業場 あ 場合 業場を 業場 ま た 提出
産業廃棄物 種類及び委 先 入
業種 日本標準産業 類 中 類を 入
処 場所 住所 運搬先 住所 あ 場合 入 必要 い
福岡県知 殿
50
「0
「0
業 場 称
運搬先又 処 を委 た産業廃棄物 石綿含 産業廃棄物 含ま 場合 産業廃棄物 種類 欄 そ 旨を 載 各 項 い 石綿含 産業廃棄物 係 を明
福 岡 県 ○ ○ 郡 △ △ 町 ○ ○ － － 福 岡 県 ○ ○ 郡 △ △ 町 ○ ○ － － 福 岡 県 ○ ○ 郡 △ △ 町 ○ ○ － － 福 岡 県 ○ ○ 郡 △ △ 町 ○ ○ － －
排出量。ｔ) 運搬先 住所
様式第 号 第八条 十七関係
福岡県○○市△△ － 福岡県○○市△△ －
産業廃棄物管理票交付等状況報告書 成 度
50 業 場 所 在 地
□ □ □ □ ○ ○ 店 新 築 工 □ □ □ □ ○ ○ 店 新 築 工 □ □ □ □ ○ ○ 店 新 築 工
□ □ □ □ ○ ○ 店 新 築 工 総 合 工総 合 工総 合 工総 合 工 業業業業 単 位 ト ン 入
ト ン 以 外 単 位 管 理 い 場 合 換 算 表 参 考 換 算 入
産 業 廃 棄 物 種 類 及 び 委 先
入
原 則 法 人 及 び 法 人 代 表 者 氏 入
日 本 標 準 産 業 分 類 中 分 類 入
運 搬 先 住 所 場 合 入 不 要 建 設 現 場 等 場 合 代 表
的 現 場 称 及 び 住 所 載 く い 個 人 住 宅 場 合 施 工 主
不 要
運 搬 先 施 設 所 在 地 入 く い 収 集
運 搬 業 者 本 社 住 所 あ せ 捺 印 不 要
番 号
産業廃棄物 種類 管理票 交付枚数
運搬 者 許 可
番号
運搬 者 氏 又 称
処 者 許
可 番号
処 者 氏
又 称
処 場所 住所
類 「 XXXXXX △×物流株式会社 XXXXXX 。株)○△工業
類
石綿含 産業廃棄物
1 XXXXXX △×物流株式会社 XXXXXX 。株)○△工業
廃プ スチック 5 XXXXXX ○○運輸株式会社
XXXXXX 株式会社××環境 XXXXXX △○環境開発株式会社
紙く 5 XXXXXX △×物流株式会社 XXXXXX
株式会社×× サイク センター
備考
様式 廃棄物 処理及び清掃 関 法律施行規則 定 た様式第 号 添付 使用
日本工業規格 Ａ列 番 0.4
10
福岡県△△市□□ －
福岡県△△市□□ －
福岡県○○市△△ －
排出量。ｔ) 運搬先 住所
10
「
福岡県□□郡△△町□□ －
福岡県□□市○○ － 石 綿 含 有 産 業 廃 棄 物 が 含
場 合 別 入
区 間 委 場 合 段 第 一 区 間 段 第 二 区 間 委
業 者 入
再 委 が あ っ 場 合 実 際 処 理 行 っ 再 委 先 入
