第 号様式 第６条関係
上越市フ ミ サポ トセンタ 入会申込書
成○○ ○○ ○○日
宛先 上越市長
次 お 上越市フ ミ サポ トセンタ 入会 い 申 込 つ 上越市フ ミ サポ トセンタ 事業実施要綱 を遵守
本入会申込書 記載情報 提供会員又 依頼会員 提供さ こ 意 ｡ 全員 記入 く さい
会員種別 依頼会員 提供会員 受付番号 ※
ふ うえつ こ 男
女
生 日
地 区
※ 氏 上越 花子 昭 ○○ ○○ ○○日
住 所
943－8601 上越市木田1-1-3
連絡先 自宅 電話025－526－5111 上記以外 連絡先
電話 090－○○○○－○○○○ 勤務先 携帯電話 そ 他 職 業 ○○○○ 無
居 家 族
ふ 氏
会員
続 柄 生 日 備 考 上越 郎 大 昭 ○○ ○○ ○○日
上越 一郎 長男 大 昭 ○○ ○○ ○○日
上越 雪子 長女 大 昭 ○○ ○○ ○○日
大 昭 日
大 昭 日
依頼会員 こ を希望 方 記入 く さい
子 も 状 況
ふ
氏 生 日 性別 園 学校
病 ギ 等 上越う えつ 一郎い う 成○○ ○○ ○○日 男･女 ○○小学校
上越う えつ 雪子こ 成○○ ○○ ○○日 男･女 ○○保育園 喘息
成 日 男･女
援助内容 ※
提供会員 こ を希望 方 記入 く さい 提供
日 時 等
曜日 日 火 水 木 金 土 週 2 日
時間 8：00 ～ 12：00 14：00 ～ 16：00 日6時間
車 送迎 可 範囲 km 不可 軽度病児 保育 可 不可
免許 種類 及びそ 経 験 数
保育士 看護師 小学校教諭
そ 他 ヘ パ 2級 10
健康状態
良 不 備考 ※
※欄 記入 い く さい
写 真
