購入 所有者 第一種 農耕作業用
譲受け 使用者 第二種 その他
転入 住所 第二種 （ ）
その他 標識番号 ミニカー
（ ） その他
〒
-― ―
車 台 番 号
L
軽自動車税申告（報告）書兼標識交付申請書
（原動機付自転車・小型特殊自動車）
つぎのとおり申告（報告）及び申請します。
平 成
年
月
日
（宛先）上越市長
明・大・昭・平 年 月 日
-（0. 05L以下）
納 税︵ 申 告 ・ 報 告︶ 義 務 者
所
有
者
使
用
（フリガナ）
主たる定置場
〒
原 動 機 の 型式
総 排 気 量 又 は 定 格 出 力 型
年式 型 式 及 び 年式
型 式 認 定 番号
乙（0. 09L以下）
生年月日
（
1. 自己所有 2. 所有権留保 3. 商品車 4. リース車 ）
所有形態
1. 左記所有者の住所又は所在地と同じ
5. その他（ ）
市 町 村 名 を 記 入 電話番号
印
車 名
る 定 置 場 所 在 の
申
告
の
理
由
種
別
新 規 変 更 原動機付自転車 小 型 特 殊 自 動 車
（ ）
（ ）
甲（0. 125L以下）
氏 名 又は 名 称 住 所 又は 所在地
※（ ） 内 は 旧 主 た
2
標
識
番
号
平成 年 月 日
年
月
日
KW
旧
標
識
番
号
納 税 義 務 発 生
住 所 又は 所在地 （フリガナ）
― ―
― ―
確 認 欄
□所有者 □使用者 □届出者
― ―
電
話
番
号
氏
名
又
は
名
称
住 所 又 は 所 在 地
上記原動機付自転車・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。
受 付 印
平 成 年 月 日
電話番号
印
証
明
書
印
□免許証 □外国人登録証明書 □納税通知書 □その他（ ） 届
出 者
販
売
譲
渡
者 用
者
氏 名 又は 名 称 電話番号
氏 名 又は 名 称
生年月日 明・大・昭・平 年 月 日
（注意）上越市に住民登録・外国人登録をされていない方は、下記の書類が必要です。 1. 上越市に在住していることが証明できる書類
2. 住民登録・外国人登録の確認できる書類（運転免許証等）
KW
上越市以外に住 民登録されてい る場合の、当該
住所地 （フリガナ）
