様式第 号 第 条関係
開 係 行 為 届 出 書
月 日 あ 先 米市長 熊谷 盛廣
事業主 住所又 所在地
氏 名 印
電 話 担当
米市開 指導要綱第 条第 項 規定 よ 記 お 届け出ます
開
行
為
概
要
行 為 目 的 位 置 及 び 開 区 域 米市
開 区 域 面 積 m
2
工 事 施 行 者
住所 氏名
施 行 方 法
施行 伴う土地 形 質 変 更 状 況
施 設 計 画
附 帯 設 備 等 概 要
工 事 予 定 期 間 着手 月 日~完了 月 日
設 計 者 住 所 氏 名
住所 氏名
現行法令 規制
備 考
添付書類
位置図 1/5,000又 住宅地図 公図写又 実測図 現況図