様式１ 個人用
競技団体名
記載責任者
連
絡
先
所 属
ふ な
氏 名
生 月日 齢 歳
住 所
電話番号
大 会 名
成 績
主催者等
会 場
期 間 等 成 月 日 成 月 日
※ 所属 大学生 場合 学 を記入す
※ 候補者として 実績 複数あ 場合 特記事項欄へ記入す ※ 候補者 複数い 場合 様式をコピ して 使いください
宮崎県スポ
ツ栄誉賞
特別賞候補者
特記事項
宮崎県スポーツ栄誉賞・特別賞（個人）推薦様式
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