身体障害者福祉法指定医師申請書
医 療 機 関
名 称
医療機関コード（ ）
所 在 地 〒 －
福岡市 区
TEL － FAX － Ｅﾒｰﾙ
診 療 科 名 （ ）
担 当 障 がい
身体障害者福祉法第１５条第１項に規定する医師として指定を受け たいので、上記のとおり申請します。
平成 年 月 日
（あて先）福 岡 市 長
医師氏名 ㊞
添付書類：経歴書、医師免許証の写し（A4 サイズ）、専門医・認定医証の写し
身体障害者福祉法指定医師申請書 （yte）
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