医 療 費 控 除
※寄附金控除 裏面 記入して く さい
□ 給 差 し 引 く 特 別 徴 収 □ 自 分 納 付 普 通 徴 収
． 給 所 得 及 び 公 的 年 金 等 係 所 得 以 外 の 市 ・ 県 民 税 の 納 税 方 法
配 偶 者 控 除 寡 婦 夫 控 除
地震旧長期損害 保険料控除
．病気 年 月 年 月ま ( 病院□通院・□入院
．□生活保護受給
．失業 年 月 ．学生 学校 卒業 予定 年 月
合 計
配 偶者 特別 控 除
基 礎 控 除 ,
扶 養 控 除
障 害 者 控 除
※着色欄 の項目 当事項 あ ば必 記入して く さい
※控除を 受け 場合 証明書 領収書 等を 封して く さい
．非課税所得の
□遺族年金 □障害者年金 □雇用保険 □労災保険 □傷病手当
□児童扶養手当 □その他
．次の人 扶養さ てい 氏 ： 続柄： 住所：
居・別居
勤 労 学 生 控 除 生 命保 険料 控 除
．所得のな っ 人
小規模企業共済等掛金控除
居・別居
社 会保 険料 控 除 障害程度
級
生年月日
合計所得
氏 生年月日
． ．
級
配偶者控除 配偶者特別控除
配偶者の 円 障害程度
配偶者 氏
□寡婦・寡夫 年 月 □死別□離婚□生死 明
給
勤労学生控除 氏 障害者控除
氏 地震 旧長期損 害 保険料控除
地震保険
円
学 校
旧長期損保
動 産
円 支払っ 地震 旧長期損害 保険料
利 子
寡婦 夫 控除
総合譲渡･一時 ケ＋｛(コ＋サ× ｝
⑤ 短 期 ケ コ 長 期 生命保険料
控 除
円 円
一 時 サ
円 新生命保険料の計 旧生命保険料の計 種類
総 合 譲 渡
給
小規模企業共済等 掛金控除
国民健康保険税・後期高齢者医療保険料 その他
雑
公的年金等 社会保険料
控 除
円 円
雑損控除
キ
円 円
そ の 他 ク 医療費控除
円 円
配 当 利 子 支払っ 医療費 保険金な 補て さ 金額
事 業
国民年金保険料 任意 続保険料
・ ・
円 円 円
損 害 金 額
損害を受け 資産の種類
保険金な 補て さ 金額 差引損失額のう 災害関連支出の金額
損 害 の 原 因 損 害 年 月 日
西条市
明・大・昭・ 年 月 日
エ
円
動 産 ウ 農 業 営 業 等 ア 氏
成 年度 市民税・県民税申告書
職 業 ・ 勤 務 先
．所得 差し引 金額
電 番号 成 年 月 生年月日
日 の 住 所
扶養控除 及 び 扶 養 親 族
※別居の場合 裏 面 その方の住 所 を記入 してく さ い
※ 歳 未 満 の 扶 養 親 族 も 必 記 入 し て く
さ い
続 柄
．その他 生活状況を記入してく さい
表面 裏面あ 西 条 市 長 殿 成 年 月 日 提 出 ※ 成 年 月 日 月 日ま の 容を 記入して く さい
現 住 所
・ ・ 居・別居
・ ・ 居・別居
・ ・
農 業
雑
公的年金等 そ の 他
合 計
新個人年金保険料の計 旧個人年金保険料の計
円 円
介護医療保険料の計 円
・ 所
得 金
額
・ 収
入
金
額
事 業
営 業 等 イ
雑 損 控 除
・ 所 得
差 し 引
金 額
※ 裏 面 収 入
・ 所 得 等 を 記 入
欄 あ ま の 裏 面
先 記 入 し て く さ い 配 当
印
． 寄附金
種 目
月 月 収
電 番 号
勤 務 日 数
寄 附 先 等
金 額
・ 無
円
円
円 日 給
・ ・
氏
． 総合譲渡所得・一時所得 表面ケ コ サ へ
種 目
・
国 外 株 式 等 係 外国所得税額
所得税の青色申告 の 承 認 の 無
裏面
． 公的年金等以外の雑所得 表面ク へ
． 配当割額又 株式等譲渡所得割額の控除
勤 務 先
勤務先住所
円 円
． 事業専従者
源 泉 徴 収 税 額 所得税額
株 式 等 譲 渡 所得割額控除額
日給な のあ 人 源泉徴収票のない人 記入してく さい
都 道 府 県 市 区 町 村 分
円
必要経費
円
所得種類
所得の生 場所・支払者
必要経費
青色申告 特別控除額
円
続柄 所 得 の 生 場所
円
・
氏
円
支払確定 年 月
生年月日 配当割額控除額
円
所得種類
収入金額 所 得 の
生 場所
収入金額
円
． 配当所得 表面 ⑤へ
配当所得 の 種 類
合 計
合計 額 従事 月数
続柄
賞 ・ ス等
特定配当等 係 所得金額 特定株式等譲渡所得金額を総所得金額 含め 配当割額又 株 式等譲渡所得割額の控除を受けよう 場合 の欄 配当割額及び株式等譲渡所得割 額を記入してく さい
収入金額
． 別居の扶養親族等
住 所
専従者給 控除
． 給 収入 表面 へ
． 事業・ 動産所得 表面アイウ へ
．特 記 事 項
必要経費 所得金額
収入金額 必要経費
円
・ ・
短期
条 例 指 定 分 ( 愛 媛 県 ・ 西 条 市
都道府県 市区町村分 愛媛県共 募金会 日本赤十字社愛媛県支部分の各欄 当 団体へ寄 附し 金額を記入してく さい
条例指定分の愛媛県・西条市の欄 愛媛県・西条市の条例 指定さ 団体への寄附金を支出 し 場合 記入してく さい
東日本大震災関連義援金 寄附先 等 金額を記入してく さい 円
愛 媛県共 募 金会 日 本 赤 十 字 社 愛 媛 県 支 部 分
一 時 総 合 譲 渡
長期
東 日 本 大 震災 関連義援金
円 円
ヘ ト ト＝ +｛ +ヘ × ｝
差引金額(
イ 円
ロ ハ
円
右 のイの金額を表面のケ ロの金額を表面のコ ハの金額を表面のサ 記入し てく さい ま 右 のトの金額を表面 記入してく さい
円
※ 各 種 控 除 着 色 欄 項 目 受 け 場 合 証 明 書 等 必 要 郵 送 場 合 必 同 封 し く い 証 明 書 等 い場 合 控 除 ま
ケ 総合 譲渡 一時 申告書 裏面 記入し く い
寄 附 金 控 除 扶 養 控 除
扶養し い 親族 合計所得金額 万 以 人 し事業 従者 除く あ 場合 控除 ま 別居 親族 い 場合 裏面 ．別居 扶養親族等
い 欄 記入し く い
・都道府県・市 町村 対 寄附金
・愛媛県共同募金会及び日 赤十字社愛媛県支部 対 寄附 金
・愛媛県 西条市 条例 指定 団体等へ 寄附金
・東日 大震災関連義援金
※控除 対象寄附金額 ， 以 領 収 書 等 必 要
※配当 給 源泉徴収票 い人 雑そ 他 総合譲渡 一時所得 い 必 申告 書裏面も記入し く い
★所得 人・・・
成 月 日 月 日 間 収入 人 必 欄
記入し く い
当 ま □ チ ック し く い
※分離所得 土地 建物等 譲渡 先物 引等 あ 人 税務署へ確定申告 し く い 少額所得 確定申告 要 人 申告相談会場 相談く い
ケ・ 総合譲渡所得・・・機械・ ルフ会員権・特許権・書 ・骨董・貴金属 資産 譲渡 所得
・短期・・・資産 保 期間 以 ・長期・・・資産 保 期間 超え
一時所得・・・･･･････生命保険 満期 解約 返戻金 懸賞当選金品 競 馬 競艇 払戻金 一時的 性質 所得
ク そ 他
個人 金や互助 金 公的 金等以外 金 所得 シルバ 人 センタ 分配金 原稿料 講演料 他 所得 当 ま い所 得
配 偶 者 控 除
事業 従者以外 配偶者 合計所得 金額 万 以 あ 場合 控除
ま
配偶者特別控除
事業 従者以外 配偶者 合計所得 金額 万 超え 万 満 あ
場合 控除 ま 障 害 者 控 除
人ま 扶養親族 障害者 場合 控除 ま 障害 程度 度 場合
特別障害 ま
キ 公的 金等
厚生 金や国民 金 公務員 共済 金 恩給 公的 金等 所得 キ 公的 金等収入金額・・・・・・・源泉徴収票 支払金額欄 金額
介護保険料等 差し引く前 金額 公的 金等 雑所得金額・・・公的 金等 雑所得 計算表 計算し
く い 勤労学生控除
学生等 合計所得金額 万 以 う 給 所得等以外 所得 万 以 場 合 控除 ま 証明書 必要
雑
給
給料・賃金・賞 所得 源泉徴収票 あ ば写し 添付し く い
給 収入金額・・・源泉徴収票 支払金額欄 金額 社会保険料等 差し引く前 金額 給 所得金額・・・給 所得 計算表 計算し く い 寡 婦 夫 控 除
配偶者 離別ま 死別等 し 一定条 件 満 場合 控除 ま 該当
人 □欄 チ ックし 月 記入し く い
地震 旧長期損害 保険料控除
地震保険料ま 成 ま 契約し 旧 長期損害保険料 あ 場合 控除 ま 申 告 用 支 払 証 明 書 必 要
旧長期損害保険…保険期間 以 満期返戻金 あ も
※短期 損害保険契約 い 控除 度 廃 止 まし
株式 配当 び公社債投資信 以外 証券投資信 収益 所得 一定 場株式等 係 配当等 い 道府県民税配当割 し 特別徴収 原則申告 要 いま 申告し 場合 所得割 課税 し 所得割額 配当割額 控除しま 申告 場合 申告書裏面 . 配当割額控除額 欄も記入し く い 道府県民税配当割 特別徴収
い い配当 公開株式等 い 申告 必要 配当
生命保険料や個人 金保険料 介護 療保険料 支払 あ 場合 控除 ま
申告用支払証明書 必要
利子
公社債等 利子 合同運用信 ・公社債投資信 収益 分配等 所得 知人や会社へ 貸付金 利子 雑所得や事業所得 ま
※利子所得 収入 そ まま所得 ま
※営業 農業 動産所得 い 別紙 収支 訳書 提出し く い 収支 訳書 西条市役所市民税課 東予・丹原・小松総合支所税務係 税務署 備え あ ま
小規模企業共済等 掛金控除
小規模企業共済制度や心身障害者扶養 共済掛金 支払 あ 場合 控除
ま 申告用支払証明書 必要
生命保険料控除
動産
貸家・貸店舗・地代・駐車場 貸料 動産貸付 権利金・礼金 所得
イ 農業 米・麦・ 菜・花・果樹 栽培や畜産 農業 生 所得 社会保険料控除
国民 金保険料 任意 保険料 国民健康保険税 後 期高齢者 療保険料 介護保険料 支払金額 控除
ま 証 明 書 も し く 領 収 書 必 要 ※ し 金天 引 い 各種保険税 料 西条市 支払 各種 保険税料 証明書 領収書 要
療 費 控 除
一 間 支払 療費 一定額以 場合 控除 領収書 必要
ア 営業等
製造業・建設業・販売業・飲食業・ ビス業 営業 漁業及び 師・弁護 士・外交員・集金人 自由職業 事業 生 所得
雑 損 控 除
災害や盗 住宅や家財 損害 受け 場合 控除 控除 受け い 人 申告相談会場 相談く い
●所得金額・・・収入金額 必要経費等 差し引い 金額 記入し く い
事 業
所得控除 申告書の記入のしかた 所得金額
所得 差し引 金額 い 欄 記入し い 所得 差し引 金額 欄 記入しま
●収入金額・・・ 成 中 収入 確定し 金額 記入し く い
●必要経費・・・収入 得 経費 限 日常家事 要し 生活費 含ま ま
円 円
円
円
円 円
円
円
円
級
級
円
, ,
,
, ,
,
,
． 給 所 得 及 び 公 的 年 金 等 係 所 得 以 外 の 市 ・ 県 民 税 の 納 税 方 法
合 計 , ,
□ 給 差 し 引 く 特 別 徴 収 □ 自 分 納 付 普 通 徴 収
．病気 年 月 年 月ま ( 病院□通院・ □入院
配 偶 者 控 除 ,
※ 寄 附 金 控 除 裏 面 記 入 し て く さ い
扶 養 控 除 ,
基 礎 控 除 ,
．失業 年 月 ．学生学校 卒業予定 年 月
配偶者特別控除
．その他生活状況を記入してく さい
．非課税所得の
□遺族年金 □障害者年金 □雇用保険 □労災保険 □傷病手当
□児童扶養手当 □その他
勤 労 学 生 控 除
障 害 者 控 除 ,
生命保険料控除 ,
．次の人 扶養さ てい 氏 ： 続柄：
地 震旧長期損 害保険料控 除 ,
住所： ．□生活保護受給
寡 婦 夫 控 除
社会保険料控除 ,
・ ・ 居・別居
小 規模企業 共済等掛金 控除
雑 損 控 除
西条 郎 S ・ ・ 子 居・別居
医 療 費 控 除 ,
生年月日 続 柄 居・別居
扶養 控除 及 び 扶 養 親 族
※別居の 場合裏面 その 方の住 所 を 記 入してく さい
※ 歳 未 満 の 扶 養 親 族 も 必 記 入 し て く さ い
・ 所 得
差 し 引
金 額 西条吾朗 H ・ ・ 子の子 居・別居
． 所 得 の な っ 人
配偶者控除 配偶者特別控除
総合譲渡･ 一時 ケ＋｛ (コ ＋サ × ｝ 配偶者の
合計所得
合 計 , ,
氏
障害程度
そ の 他
配偶者 氏
西条花子
生年月日 S ・ ・ 西条吾朗 障害程度
障害者控除
雑
公的年金等 ,
氏
□寡婦・寡夫 年 月 □死別□離 婚□生死 明
配 当 ⑤
勤労学生控除 学 校
給 ,
氏
支払っ 地震旧長期損害保険料
動 産 地 震旧長期 損
害保険料控 除
地震 保険 旧 長期損保
円
利 子 寡婦夫控除
・ 所
得
金
額 事 業
営 業 等 介護医療保 険料の計
農 業 生命保険料
控 除
長 期 コ 新個 人年金保険料の計 旧個人 年金保険料の計
一 時 サ 円
総 合 譲 渡
短 期 ケ 新 生命保険料の計 旧生 命保険料の計
, ,
円
そ の 他 ク
小 規模企 業共済 等
種類
円 掛金控 除
社会保険料
控 除
円
給 , ,
国 民健 康保険 税・後期高 齢者 医療保 険料
その他
雑
公的年金等 キ 医療費控除
配 当
国民年金保険 料 任意 続保険料
, ,
ウ
支払っ 医療費 保険金な 補て さ 金額
利 子 エ
保険 金な 補 てさ 金額 差引損 失額の う 災害関 連支出 の金 額
円 円 円
動 産
円
※ 裏 面 収 入
・ 所 得 等 を 記 入
欄 あ ま の 裏 面
先 記 入 し て く さ い
・ ・
雑 損控除 農 業 イ
損 害 金 額
※ 着 色 欄 の 項 目 当 事 項 あ ば 必 記 入 し て く さ い
※ 控 除 を受 け 場 合 証 明 書 領 収 書 等 を 封 し て く さ い
． 所 得 差 し 引 金 額
損 害 の 原 因 損 害 年 月 日 損害を受け 資産の種類
・ 収
入
金
額 事 業
営 業 等 ア 成 年 月
日 の 住 所
西条市明屋敷 番地
生年月日 明・大・昭・ 年 月 日
職業 ・ 勤 務 先
会社員・ ○○株式会社
電 番号
成 年 度 市 民 税 ・ 県 民 税 申 告 書
表 面 裏 面 あ 西 条 市 長 殿 成 年 月 日 提 出 ※ 成 年 月 日 月 日 ま の 容 を記 入 し て く さ い
現 住 所 西条市明屋敷 番地 氏 西条 郎 印
西 条
当 箇 所 必 記 入
裏 面 を 参 照 計 算
ば 記 入 し て く さ い
～
裏 面 を参照
計 算 ば記
入 当箇所 必
記入
当箇所 必 記入ア
万
超え 以
※地震保険 旧長期損害保険 両方 支払 場合 限度額
※老人配偶者・老人扶養親族 Ｓ . . 以前 生ま 人 歳以
※特定扶養親族 H . . ～Ｈ . . 生 ま 人 歳以 歳 満
※離別 扶養親族 け ば控除 ま
超え
超え 以
超え 以 支払金額
西条市役所 市民税課市民税係
℡ 線
★申告 便利 郵送申告 利用く い
申告書 必要 書類 返信用封筒 西条市役所市民税課へ送付し く い
※ 記 添付書類 必 同封し く い 各種控除 受け 場合 証明書 必 要 証明書等 い場合 控除 ま
．税務署 成 分 所得税 確定申告書 提出 人や 提出 人
※ 申告書 所得税 確定申告 ま 所得税 確定申告 税務署所定 用紙 申告し く い
． 成 中 所得 給 所得 人 勤務先 調整 し 税額 確定し い 人 事業所 西条市 給 支払報告書 提出 い 人
． 成 中 所得 公的 金等 雑所得 人 金支払者 西条市 公的 金等支払報告書 提出 い 人
※ 記 ． . 該当 人 も 各種控除等 療費控除 扶養控除 社会保険料控除 生命保険料控除 地震 旧長期損害 保 険料控除 寄附金控除等 申請し う 人 申告 必要
． 成 月 日 西条市 住 い 人
． 成 月 日 月 日 間 給 所得 あ 事業所 西条市 給 支払報告書 提出 い い人 . 成 月 日 月 日 間 給 所得以外 所得 あ 人
給 所得以外 例えば・・・
●事業所得 自営業 漁業 保険外交 職 農業等 ● 動産所得 地代 家賃等
●雑所得 定期 金 互助 金 講師謝礼等 ●一時所得 生命保険や損害保険 満期 解約 返戻金等
※ 調整 し 給 所得者 給 所得以外 所得 万 以 人 所得税 確定申告 要 市県民税 申 告 必要
．失業 職等 収入 全く く 誰 扶養 も い い人 収入 いう申告 し く い
．収入 非課税所得 遺族 金 障害者 金等 誰 扶養 も い い人 課税所得 いう申告 し く い
給 ・ 金収入 あ 人 成 分 給 所得や公的 金等 源泉徴収票 写し
※給 収入 あ 人 源泉徴収 し い い事業所等 勤務 い 場合 用主 支払証明等 証明し も く い
※源泉徴収票等 写し い場合 も 市役所 勤務先 給 支払報告書 提出 い 場合や 金支払者 公的 金等支払報告書 提出 い 場合 添付 必要 あ ま
事業 農業 営業等 や 動産収入 あ 人 成 中 収入や事業経費 集計し 収支 訳書
※収支 訳書 税務署や西条市役所市民税課 東予・丹原・小松総合支所税務係 備え あ ま 帳簿 領収書 支払証 明書等 確認し 作成し く い 事業経費 領収書等 同封 自身 保管し い く い
各種控除証明書
療費控除 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 療費 領収書 生命保険等 補 金額 証明書
社会保険料控除 ・・・・・・・・・・・・・・・国民健康保険税 国民 金保険料 介護保険料 任意 し 健康保険料 支払金額 証明 書類 領収書等
小規模企業共済等掛金控除 ・・・・・小規模企業共済等掛金 確定拠出 金法 基 く個人型加入者掛金及び心身 障害者扶養共済掛金 支払金額 証明 書類
生命・地震 旧長期損害 保険料控除 ・生命保険料 地震 旧長期損害 保険料 控除証明書 勤労学生控除 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 人 学生証 写し
障害者控除 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 人や扶養親族 障害者手帳等 写し 寄附金控除 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・領収書等
※寄附金控除 成 度 所得控除方式 税額控除方式 変わ まし 対象団体 ●都道府県 市 町村●愛媛県 共同募金会又 日 赤十字社愛媛県支部●愛媛県 西条市 条例 指定 団体等
※寄附金税額控除 しい 容 い 記ま 問い合わ く い 支払金額
支払金額 全額
万
× ％ 万 千
参考資料
成 度 市民税・県民税 申告 い
給 所得 計算 寡婦 寡夫 控除
申告書 成 月 日 月 日ま 間 あ 収入や生活状況 聞 も 裏面 申告書 記入 し く 読 申告し い ま う 願いし ま
給 収入 合計額 給 所 得 合計所得 扶養親族 控除額
～
寡 婦
死別
制 限 し あ
万
～
～ 子 扶養 万
万 以
し
～
離別
制 限 し あ 万
～ 万 以 子 扶養
～ 寡夫 万 以 子 扶養
～
÷ 千 満 捨
× .
～ × .
～ × .
金等収入 合計額
勤労学生控除・ 障害者控除
～ × .
控除 種類 控除額
～ × .
勤 労 学 生 控 除 人 万
障 害 者 控除
一 般 障 害 者 万
公的 金等 雑所得 計算
特 別障 害 者 万 受給者 齢
× ％ 万 千
歳 以 Ｓ . . 以前生
万 満 万
配偶 者控 除
一 般 配 偶 者 所 得 額
同居特別障害者 歳 満
Ｓ . . 以後生
万 満 万
控除 種類 控除額
万 以 × ％ 万 千
万 万 以 万 満 × ％ 万 千
配偶者控除 ・ 扶養控除
万 以 万 満
万
支 払 金 額 控 除 額 万 以 万 満 × ％ 万 千
老 人 配 偶 者 万 万 以 万 満 × ％ 万 千
万 以
以
特 定 扶 養 親 族 万
生命保険料控除 計算
老 人 扶 養 親 族 万 支払金額 全額
超え 以 支払金額
以
同 居 老 親 万
旧契約 一般 生命保険料
個人 金保険料
配偶者特別控除
配偶者 合計所得金額 控除額
扶養 控除
一般 扶養 親族 万
地震 保険
～ 万
～ 万
支払金額
超え
※生命保険料控除 改正 成 度 介護 療保険料控除 設け まし 新契約 成 月 日以降 契約 一般生命 個人 金 介護 療保険料 限度額 各 . 万
旧契約 成 月 日以前 契約 従前 限度額 ． 万 新契約 旧契約 両 方 あ 場合 限度額 一般生命 個人 金保険料 各 .万 生命保険料控除合計適用 限度額 万 変更 あ ま
新契約 一般 生命保険料
個人 金保険料 介護 療保険料
～ 万
支 払 金 額 控 除 額 ～ 万
地震 旧長期損害 保険料控除 計算
万
以 支払金額
以
～ 万
超え ～ 万
以 支払金額 全額
旧 長期 損害 保険
超え 以 支払金額× ＋
超え
～ 万
～
申告の必要な人
申告をしなくてもよい人
お問い合せ先
郵送申告の添付書類 郵 送 申 告
