成
日
殿
指示
件
本日完了
届
出ま
成
日
成
日
ま
日
別
様式Ⅲ第4号
巡回故障調査完了届
江東区契約担当者
住 所
受
者
氏
㊞
法人
場合
称及び代表者
件
契
約
番
号
指
示
番
号
履
行
場
所
指 示
日
成
成
契 約
日
成
工
期
日
指
示
期
限
故 障
無
無
別
報告書
日
印
成
日
印
成
日
職
氏
印
職
氏
印
確 認
日
確
認
者
受 付
日
調査延長
昼
夜
ｋｍ
別
別
様式Ⅲ第104号
巡回故障調査完了内訳書
街灯整
工
種
理番号
番
号
別
様式Ⅲ第105号
巡
回
故
障
調
査
報
告
書
成
日
工事
本日完了
届
出ま
成
日
成
日
ま
別
様式Ⅲ第5号
工
事
完
了
届
江東区契約担当者 殿
住
所
請負者
氏
㊞
法人
場合
称及び代表者
工
事
件
契
約
番
号
履
行
場
所
契 約
日
成
日
工
期
指 示
日
成
日
指
示
期
限
受 付
日
成
成
職
氏
印
日
印
日
成
日
工事
本日完了
届
出ま
成
日
成
日 ま
印
成
成
日
成
成
日
契 約
日
指 示
日
受 付
日
工
期
指
示
期
限
日
法人
場合
称及び代表者
契 約 番 号
別
様式Ⅲ追第10号
員
工
事
完
了
届
指示番号
殿
住
所
氏
㊞
江東区契約担当者
請負者
工
事
件
日
監
督
員
履
行
場
所
成
日
委
本日完了
届
出ま
成
日
成
日
ま
印
別
様式Ⅲ追第9号
委
完
了
届
江東区契約担当者
殿
住
所
受
者
氏
㊞
法人
場合
称及び代表者
委
件
契
約
番
号
履
行
場
所
契 約
日
成
日
工
期
指 示
日
成
受 付
日
成
日
日
指
示
期
限
成
日
監
督
員
成
日
工事
本日完了
届
出ま
成
日
成
日 ま
日
監
督
員
印
職
氏
印
成
日
受 付
日
成
指 示
日
成
日
指
示
期
限
履
行
場
所
契 約
日
成
日
工
期
法人
場合
称及び代表者
工
事
件
契 約 番 号
委
完
了
届
指示番号
江東区契約担当者
殿
住
所
請負者
氏
㊞
別
様式Ⅲ追第11号
別
様式Ⅲ第10【号
完 了
内 訳 書
請 求
工種番号
工
種
内
容
数
量
単位
単
価
金
摘
要
街灯整
工 種
理番号
番 号
単
価
金
別
様式Ⅲ第10】号
完
了
請
求
内
訳
書
別
様式Ⅲ第10〒号
日
殿
請求
ま
請求金
￥
。う 消 税及び地方消 税 ￥ )契約番号
件
発注限度
￥
既受領金
￥
。う 消 税及び地方消 税 ￥今回請求金
￥
。う 消 税及び地方消 税 ￥請
求
書
成
江東区契約担当者
住所
受
者
氏
㊞
別
様式Ⅲ第109号
総
括
書
指示
番号
￥
。う
消
税及び地方消
税
￥
請
求
内
訳
書
指 示
日
出
来
高
金
消
税
計
成
日
施工内容
別
作成
ま
確認
申請
ま
成
日
成
日 ま
施工内容
実施
指示
日
殿
成
日
注
工種内訳及び必要
図面や計算書等
添付
注
備考欄
受理日時
口頭指示者
経緯等
載
指
示
書
指示番号
㊞
成
住所
氏
法人
場合
称及び代表者
契
約
番
号
別
様式Ⅲ第【号
員
施 工 内 容 確 認 申 請 書
江東区契約担当者
殿
受
者
件
工
期
契 約
日
確
認
金
施
工
箇
所
備
考
指示期限
指示金
別
様式Ⅲ第110号
内 訳 書
工種番号
街灯整
工種
理番号
番号
別
様式Ⅲ第111号
内 訳 書
成
日
法人
場合
称及び代表者
委
内容
別
作成
ま
確認
申請
ま
成
日
成
日 ま
委
内容
実施
指示
日
殿
成
日
注
工種内訳及び必要
図面や計算書等
添付
指
示
書
指示番号
成
㊞
工
期
確
認
金
成
日
別
様式Ⅲ追第〒号
員
委
内 容 確 認 申 請 書
江東区契約担当者
殿
受
者
住所
氏
件
契
約
番
号
江東区土木部
契 約
日
委
箇
所
備
考
書
成
日
殿
請求
ま
使用
支給材料
受領
ま
返納
ま
￥
う
消
税及び地方消
税
￥
成
日
成
日
ま
㊞
別
様式Ⅲ第」号
請
求
支
給
材
料
受
領
第
回
返
納
江
東
区
契
約
担
当
者
住所
受
者
氏
法人
場合
称及び代表者
件
契
約
番
号
履
行
場
所
発 注 限 度
契 約
日
成
支
給
材
料
別
載
別
様式Ⅲ第10」号
支給材料
請求・受領・返納
内訳書
今
回
数
量
支給材料品
形状寸法
単
位
支
給
材
料
総
数
量
前回ま
数
量
別
様式Ⅲ第10「号
日生
p
学
歴
職
歴
～
資
格
注
表
内
現場代理人等
当
称
載
職歴欄
職歴
主任技術者又
監理技術者及び専門技術者
資格
関連
期間
工事経歴
載
資格欄
特
様書等
定
載
資格保
者
場合
資格
確認
資格証等
写
添付
経
歴
書
住
所
ふ
㊞
氏
成
日
殿
法人
場合
称及び代表者
定
別
経歴書
添え
通知
ま
￥
う
消
税及び地方消
税
￥
成
日
成
日
ま
ふ
ふ
ふ
別
様式Ⅲ第「号
㊞
発 注 限 度
代理人及び主任技術者等通知書
江東区契約担当者
住
所
受
者
氏
工
期
件
契
約
番
号
履
行
場
所
技
術
者
等
専任
氏
建設業法
当資格
○
日
契 約
日
成
代
理
人
主 任 技 術 者
無
建設業法第
条第
号
イ
ロ
ハ
専 門 技 術 者
成
日
殿
着手
届
出ま
成
日
成
日
ま
着
手
届
別
様式Ⅲ第
号
江東区契約担当者
住所
受
者
氏
件
契
約
番
号
履
行
場
所
着 手
日
㊞
法人
場合
称及び代表者
成
日
日
工
期
成
日
殿
工事
い
別
施工体制
帳及び施工体系図
提出
ま
￥
う
消
税及び地方消
税
￥
成
日
成
日
ま
注1
様式
別
様式Ⅰ第1」1号
第1」「号等
作成
施工体制
帳及び施工体系図
提出
場合
使用
又
変更時
提出
使用
注「
請負契約締結日
10日以内
提出
変更時
様
別
様式Ⅰ追第「号
施工体制
帳及び施工体系図
江東区契約担当者
住所
請負者
氏
現場代理人氏
㊞
法人
場合
称及び代表者
工
事
件
契
約
番
号
日
工
期
契
約
金
工
事
場
所
別
様式Ⅲ第1」1号
日
許 更新 日
区 分 元請契約 請契約
雇用保険
総括
主任
担当
入要領
監理技術者 専門技術者 資格 場合 専門技術者 兼 監理技術者及び専門技術者 い 次 物 添付
資格 証明 写
自社 従業員 あ 証明 書類等 写 源泉徴収票 健康保険証等
様式 元請負業者 作成 一次 請負業者 通 報告さ 再 請負通知書 別 様式Ⅰ 第 号 添付 一次 請負業者別 施工体制 帳 利用
載事項 発注者 工事請負契約書や 請負契約書 載さ い 場合 そ 写
添付 載 省略
専門技術者欄 土木・建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含ま 専門工事 施工 必要 主任技術者 入
担当工事 内 容
担当工事 内 容
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人技能実習生 従事 状況。 無)
無 専 門 技
術 者
専 門 技 術 者
資格内容 資格内容
現 場 代 理 人
限 及 び 意 見 申 出 方 法
工事請負契約書 契約条項第 条 載 文書
監 理 技 術 者 主 任 技 術 者
専 任 非専任
資 格 内 容 意 見 申 出 方 法
監 督 員
限 及 び 意 見 申 出 方 法
加入 未加入 適用除外
事業所整理 号等
健康保険
発注者 監督員
限 及 び
工事請負契約書 契約条項第 条
載 文書
健康保険等
加入状況
保険加入 無
健康保険
厚生 金保険加入 未加入 適用除外
加入 未加入 適用除外 契 約
営 業 所
称 住 所
所 在 地
工 期
自 成 日
契 約 日 成 日
至 成 日
工 事 件 及 び 工 事 内 容 発 注 者
及 び
成 日 都知事 一般
工事業
大 臣 特定
第 号 成 日 都知事 一般
建 設業 許
許 業 種 許 番 号
工事業
大 臣 特定
第 号
施工体制
帳
会
社
事
業
所
一 次 請 負
区 分 請契約 元請契約
営業所 称 厚生 金保険 雇用保険 区 分
請契約 元請契約
別
様式Ⅲ第1」1号
続
許 更新 日
雇用保険
請負者
関
事項
会 社 代 表 者
住 所 及び 電 番号
℡ 工事件
及び 工事内容
工 期
自 成 日
契 約 日 成 日
至 成 日
建 設業 許
必要 許 業種 許 番 号
工事業
大 臣 特定
第 号 成 日
都知事 一般
工事業
大 臣 特定
第 号 成 日
都知事 一般
健 康 保 険 等
加 入状 況
保険加入 無
健康保険 厚生 金保険
加入 未加入 適用除外
加入 未加入 適用除外
加入 未加入 適用除外
事業所整 理 号等
営業所 称 健康保険
現 場 代 理 人 安全衛生責任者
限 及 び 意 見 申 出 方 法
安全衛生推進者
※ 主 任 技 術 者
専 任
雇 用 管 理 責 任 者 非専任
資 格 内 容 ※ 専 門 技 術 者
資 格 内 容
担 当 工 事 内 容
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人技能実習生 従事 状況。 無)
無
※ 主任技術者 専門技術者 載要領
主任技術者 配置状況 い 専任・非専任 い 明
専門技術者 欄 土木・建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含ま 専門工事 施工 必要 主任技術者 載 一式工事 主任技術者 専門工事 主任技術者 資格 場合 専門技術者 兼
主任技術者 資格内容 中 選 入 経験 数 場合
大学卒 指定学科 以 実務経験 高校卒 指定学科 以 実務経験 そ 10 以 実務経験 資格等 場合
建設業法 技術検定 ○ ○○施工管理技士 建築士法 建築士試験 建築整備士試験 ○○建築士 建築整備士 技術士法 技術士試験 ○○部門
電気工事士法 電気工事士試験 第○種電気工事士 電気事業法 電気主任技術者国家試験等 第○種電気主任技術者
別
様式Ⅲ第1」「号
日
自社
関
事項
許
更新
日
雇用保険
専
任
非専任
。 入要領 称
再
請 負 通 知 書
直
近
位
注
文
者
直 近
位
現 場 代 理 人
元 請 再 下 請 負 者
工
事
件
及
び
工
事
内
容
会 社 名
会
社
代
表
者
建設業
許
必要
許
業種
許
番号
工事業
大
臣
特定
住
所
及
び
電
番
号
厚生
金保険
℡
工事業
大
臣
特定
第
号
成
日
都知事
一般
加入
未加入
適用除外
第
号
成
日
都知事
一般
加入
未加入
適用除外
工
期
自
成
日
注 文 者
契
約
内
容
成
日
至
成
日
事業所整理
号等
営業所
称
監
督
員
安全衛生責任者
健康保険等
加
入
状
況
保険加入
無
健康保険
加入
未加入
適用除外
限 及 び 意見申出方法
安全衛生推進者
現
場
代
理
人
雇用管理責任者
限 及 び 意見申出方法
※ 専 門 技 術 者
※ 主 任 技 術 者
資
格
内
容
資
格
内
容
担
当
工
事
内
容
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人技能実習生 従事 状況。 無)
無
様式 必要 応 自社及び再 請負者 主任技術者 専門技術者 資格・所属 関 書類 添付
121
-様式 再 請負契約 あ 場合 使用
様式 一次以 請負業者 作成 一次 請負業者別 施工体制 帳。別 様式Ⅰ第1」1号 添付書類 利用
様式 再 請負者 締結 請負契約 契約書 写 添付 契約書 建設業法第 条第 項各号 掲 事項 網羅さ い い 網羅 い い注文伝票等 いう契約書 当 い
雇用保険
厚生
金保険
別
様式Ⅲ第1」「号
続
日
再
請負関
許
更新
日
専 任 非専任
会
社
代
表
者
住
所
及
び
電
番
号
℡
工
事
件
及
び
工
事
内
容
工
期
自
成
日
契
約
日
成
日
至
成
日
建
設
業
許
必要
許
業種
許
番
号
工事業
大
臣
特定
第
号
成
日
都知事
一般
工事業
大
臣
特定
第
号
成
日
都知事
一般
保険加入
無
健康保険
加入
未加入
適用除外
事業所整理
号等
営業所
称
安全衛生責任者
限 及 び 意見申出方法
安全衛生推進者
健 康 保 険 等
加
入
状
況
現場代理人 雇用管理責任者
限 及 び 意見申出方法
※ 専 門 技 術 者 監 督 員
※ 主 任 技 術 者 資 格 内 容
資 格 内 容
担 当 工 事
内 容
外国人建設就労者 従事 状況。 無)
無
外国人技能実習生 従事 状況。 無)
無
※ 主任技術者 専門技術者 載要領
主任技術者 配置状況 い 専任・非専任 い 明
専門技術者 欄 土木・建築一式工事 施工 場合等 そ 工事 含ま 専門工事 施工 必要 主任技術者 載 一式工事 主任技術者 専門工事 主任技術者 資
格 場合 専門技術者 兼
主任技術者 資格内容 中 選 入
経験 数 場合
大学卒 指定学科 以 実務経験
高校卒 指定学科 以 実務経験
そ 10 以 実務経験
資格等 場合
建設業法 技術検定 ○ ○○施工管理技士
建築士法 建築士試験 建築整備士試験 ○○建築士 建築整備士
技術士法 技術士試験 ○○部門
電気工事士法 電気工事士試験 第○種電気工事士 電気事業法 電気主任技術者国家試験等 第○種電気主任技術者
消防法 消防設備士試験 ○種消防整備士
職業能力開発 進法 技能検定 ○ ○○技能士
そ ○○試験 ○○士
雇用保険
厚生
金保険
健康保険
加入
未加入
適用除外
厚生
金保険
加入
未加入
※本様式。表 部 含 参考 あ 請 業者数 様式 変わ ま
JV等 場合 適宜様式 変更 使用
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
-123
-担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
担 当 工 事 内 容
別
様式Ⅲ第1」」号
施工体系図兼安全衛生協議会組織図
発 注 者
工 期
自 日
工 事 称 至 日
元 請
工
事 会 社
工
事 会 社
工
事 会 社
工
事 会 社 現場代理人 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 監 理 技 術 者
主 任 技 術 者
主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者
専門技術者 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日～ 日
元方安全衛生管理者
工
事 会 社
工
事 会 社
書
工
事 会 社
工
事 会 社 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 会 長
統括安全衛生責任者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者 専門技術者
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日～ 日 副 会 長
工
事 会 社
専門技術者
会 社
工
事 会 社
専門技術者 専門技術者
会 社 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者
工
事
主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者 工
事
専門技術者
工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日 ～ 日 工 期 日～ 日
工
事 会 社
工
事 会 社
工
事 会 社
工
事 会 社 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者 安 全 衛 生 責 任 者
成 日
-124
-別 様式Ⅲ第14」号
担
当
技
術
者
帳
元請 会社 会社 会社 会社
監理技術者 主任技術者
主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者
生 日 生 日 生 日 生 日
生 日 専任・非専任 専任・非専任 専任・非専任 専任・非専任
写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄
撮影 撮影 撮影 撮影
撮影
会社 会社 会社 会社
主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者
生 日 生 日 生 日 生 日
専任・非専任 専任・非専任 専任・非専任 専任・非専任
写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄 写真 付欄
注
付 写真 縦 」げm
「.5げm
程度 大 さ 当 請負契約日以後 撮影さ
明瞭
肩 身・使用ヘル メット着用)
撮影 撮影
生 日 生 日
撮影 撮影
会社 会社 会社
写真 付欄
会社 主任技術者 主任技術者 主任技術者 主任技術者
生 日 生 日
担当技術者 帳 施工 体制 帳 工事 現場へ 掲示 必要 い
専任・非専任 専任・非専任 専任・非専任 専任・非専任
