別記 様式第１号（第３条関係）
育英資金の種類 ※ 一般・へき地 区 ※ 高 校 ・ 高 専 ・ 専 修 高 等 ・ 大 学 ・ 短 大 ・ 専 修 専 門 分
希望する貸与月額 ※ 自宅 ・ 自宅外
育
英
資
金
貸
与
申
請
書
宮崎県教育委員会 殿 平成 年 月 日
宮崎県育英資金の貸与を受けたいので、宮崎県育英資金貸与条例施行規則第３条により申請します。 学校名
※ 国公立※ 全日制 学 部 学 科 学 年 修業年限 私 立 定・通
フリガナ ※ （住所）〒 －
本人氏名
印 男 女
生年月日 平成 年 月 日 電話 － －
保証人 (保護者等) (住所）〒 － 印
電話 － －
申 請 理 由
緊急申請のみ記入 １．事由の生じた年月（ 年 月） 就
氏 名 続柄 年齢
※ 同 居 ・
所得の種類
収入・売上金額 所得金 額
学 別居の別 万円 万円
同者 同 ・ 別 ①
一以 同 ・ 別 ②
生外 同 ・ 別 ③
計の 同 ・ 別 ④
の家 同 ・ 別 ⑤
家族 合計所得金額 ①～⑤の計 ⑥
族 氏 名 続柄 年齢 ※設置者 在学学校名 ※通学別 控除額万円
就 国公・私立 自宅・自宅外 ⑦
学 国公・私立 自宅・自宅外 ⑧
者 国公・私立 自宅・自宅外 ⑨
国公・私立 自宅・自宅外 ⑩
差ア本人の就学者控除 ⑪
しイ母子・父子世帯 ⑫
引ウ障がいのある人がいる世帯 ⑬
くエ主たる生計維持者が別居している世帯 ⑭
金オ長期に療養を必要とする人のいる世帯 ⑮
額カ火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯 ⑯ ⑦から⑯の控除額合計 ⑰ 学校確認欄
⑥－⑰ 所得金額 ⑱
世帯人員（ ）人 収入基準額 ⑲
県教委認定欄 認定所得金額 ⑳
「育英資金貸与申請願」
（本人記入用）
学
校
名
学
年
氏
名
宮崎県育英資金の申請にあたり、あなたが考えていることを記入してください。
１．学校生活について、どのような計画や目標を持っていますか。 学習について
部活動や学校以外での活動について
２．将来の設計について記入してください。 （現時点で希望している進路や目標について）
収入に関する証明書 貼付台紙
（紛失を避けるため、証明書類がＡ４版でない時に御使用ください。） 年間額の計算
年間収入額〔 円〕
