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勤務状況報告書 店舗販売業の手続きについて 福島市

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Academic year: 2018

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(1)

勤 務 状 況 報 告 書

平成  年  月  日  福島市保健所長

業務又は実務に従事した薬局,店舗 又は配置販売業等の名称:

 所在地:

薬局開設者又は医薬品の販売業者名:        印 代表者氏名:

管理者氏名:      印

被証明者(      )の一般用医薬品販売に係る業務又は実務状況について、下記 のとおり報告します。なお、本証明に係る根拠とした資料については、福島市より求めがあれば提 出いたします。

平成  年  月~平成  年  月分の勤務状況

従事期間(1か月単位で記載) 勤務時間

(2)

根拠としたもの:      

  上記内容について事実と相違ありません。

(従事被証明者)氏 名:       印

(注意)

1 業務又は実務従事証明書1枚ごとに対応する期間の勤務状況報告書を作成すること(上表で足りない場合は別紙で添付 可)。

2 過去5年において、業務又は実務に従事した期間を記載すること。但し従事期間については、月単位で1か月に80時間 以上従事した期間を記載すること。

参照

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