様式第１５号（第９条関係）
留守家庭児童会保育料減免申請書
平成 年 月 日 池田市長 様
下記のとおり保育料の減免について、関係書類を添えて申請します。 なお、確認のため担当職員が課税内容の閲覧をすることを承諾します。
申 請 者 (保護者)
住 所 池田市
氏 名 印
電 話
ひとり親の場合記入 １ 離婚 ２ 死別 ３ 未婚 ４ その他（ ）
記 フ リ ガ ナ
年 度 年度 保育料 月額 円 児 童 氏 名
児童会名称 留守家庭児童会 学 年 年
申 請 理 由 添 付 書 類
1 生活保護世帯 2 市民税非課税世帯
3 市民税均等割額のみの世帯 4 同一世帯からの2人目以降の児童
5 その他( )
1 生活保護受給証明書 2 市民税非課税証明書 3 市民税課税証明書 4 その他
( )
備考
1 申請理由及び添付書類は、該当する番号を○で囲んでください。
2 この申請書に添付する課税証明書は、4月又は5月分については前年度分を、6月から翌 年3月分については当該年度分を提出してください。
