給 水 装 置 工 事 施 工 計 画 書
受付．平成 年 月 日 １．給水装置設置場所 松島町
２．給水装置申込者名 印
３ ． 給 水 工 事 事 業 者 名
印
４．
① 新 設 改 造 修 繕 撤 去 ② 戸 建 集合アパ－ト 受 水 槽 そ の 他
③ メ－タ－口径 φ mm× （ ）ケ φ mm× （ ）ケ 口径変更 φ mm× （ ）ケ ～ φ mm× （ ）ケ ④ 配水管口径 mm 管種 給水管口径 mm 管種 ⑤ 既設分水再利用
町 道 私 道 県 道 国 道
⑥ メ－タ－位置 官民境界より ｍ 民民境界 m 設置場所 ⑦ 官民境界より ｍ 民民境界 m 設置場所 ⑧ 未 済 無
⑨ 無 有 開発行為（造成 建築） 受水槽 直結協議 ⑩ 有 無
５．
メ－タ－上流側給水管及び給水用具材料表
品 種 寸 法 呼
称
数 量
メ－タ－下流側給水管及び給水用具材料表 品 種 寸 法 呼
称
数 量
上記給水管及び、給水用具の使用材料は、政令で定める基準に適合している基準適合品を使用 するこ とを確約いたします。
給水装置工事主任技術者 氏 名 印
平 面 図
位 置 図
