第号様式第４条関係
保育必要量 希望 保育 利用日・時間
利用日 該当 ○ 時 間
・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 日
通勤通学等 移動時間
父
□就労 □出産 □疾病･障 い □介護・看護
片道約 時間 分
□求職 □就学 □育児休業 □そ 他
無 ・ 申請中 ・ 日保護 開始 ・ 廃止
変 更 理
変 更 申 請 方
： ～ ：
母
□就労 □出産 □疾病･障 い □介護・看護
片道約 時間 分
□求職 □就学 □育児休業 □そ 他
短時間 日 時間 土曜
※以下 保育 希望 方 記入し く さい 幼稚園・認定こ 園 教育 号認定 希望 方 記入不要
保 育 事 該当 レ点
・ ・ 居・別居
無職 就労 学生 そ 他 幼稚園・保育所
世帯 障 い あ 方 い い ・ い 続柄 手帳 級 ・ 度
生 活 保 護 適 用
・ ・
・ ・ 居・別居
無職 就労 学生 そ 他 幼稚園・保育所
居・別居
無職 就労 学生 そ 他 幼稚園・保育所
居・別居
ひ 親家庭
該当 方
日 離婚 ・ 未婚 ・ 死別 ・ 離婚前提 別居 ・ そ 他
世 帯
状 況
申 請
子
以 外
生 日 続柄 居・別居 別 所属等 別居 父母 住所・連絡先
・ ・ 父
現 在 幼 稚 園 ・ 保 育 所 等 変 更 申請 方
認定開始変更希望
生 日
・ ・
歳
・ ・
歳
・ ・
日現在 齢
男・女 男・女
※ 裏 面
く 読
か 記 入 し く さ い 変 更 申 請 際
必 支 給 認 定 証 添 付 し く さ い
町田市 連絡先 ※つ やすい
子
ふ ・ 性 別
： ～ ：
標準時間 日 時間
保育時間区分い か ○
・ ・ 母 居・別居
ふ
氏
市役所記入欄 氏 ・ 続 柄
歳
町田市転入日
住民登録地 母 □町田市 □町田市以外 市区町村
・ ・
日時点 父 □町田市 □町田市以外 市区町村
住民登録地 母 □町田市 □町田市以外 市区町村
男・女
氏
保 護 者
申 請 者
住 所
だ
ふ
日時点 父 □町田市 □町田市以外 市区町村
町田市長
様
新規
・
変更
施設受付印 市役所受付印
子 も・子育て支援法第 条第 又 第 条第 規定 次 申請しま
す 必要 場合 申請内容 ついて 市 住民基本台帳 課税台帳等 確 認を行う 及び幼稚園等・保育所等 利用者負担額 関す 情報提供をす 意し ます
申請日： 年 月 日
入力 税 支給
７年度 町
市子
教育・保育給付支給認定申請書
か ○ し く さい保護者 父母 か 記入し く さい
2017/1/1以前 記入 場 合 予定 結構
保護者か 続柄 記 入し く さい
送迎時間 含 自宅か 職場 所要時間 記 入し く さい
居 兄弟姉妹 祖父母 叔父叔母等 記入 し く
さい 申込児童か
続柄 書きき
い場合 欄外 余白 使用し く さい
