様式第1号(第2条関係)
年 月 日 山陽小野田市長 様
住所
氏名 印
道 路 工 事 施 行 承 認 申 請 書
下記のとおり道路に関する工事を行いたいので、道路法第24条本文の規定により承認さ れるよう申請します。
記
工 事 の 目 的 及 び
概 要
工 事 を 行 う 場 所
路 線 名 市道 線
山陽小野田市 番地先
工 事 の 着 手 予 定 年 月 日 及 び 工 期
年 月 日から 年 月 日まで
日間
交 通 制 限 の 方 法 期 間 及 び 措 置
そ の 他
備考
1 この申請書には、次の書類を添付すること。 (1) 位置図
(2) 平面図 (3) 断面図 (4) 構造図
(5) 地下埋設物占用者間協議書 (6) 安全施設図
(7) 現況写真