別
成 日
事業所名ホ ム ルパ ステ ション太田市役所 事 業 所 番 号 1 0 × × × × × × × ×
施設等の区分 人員配置区分
地 地 地 地 地 地 ９ 地 その他
サ ビス提供責任者の減算 し あ し あ
特別地域加算 し あ
中山間地域等 おけ 小規模事業所 加算 地域 関す 状況
非該当 該当
中山間地域等 おけ 小規模事業所 加算 規模 関す 状況
非該当 該当
介護職員処遇改善加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
サ ビス提供責任者の減算 し あ し あ
特別地域加算 し あ
中山間地域等 おけ 小規模事業所 加算 地域 関す 状況
非該当 該当 中山間地域等 おけ 小規模事業所
加算 規模 関す 状況
非該当 該当
介護職員処遇改善加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
サ ビス提供責任者の減算 し あ し あ
特別地域加算 し あ
中山間地域等 おけ 小規模事業所 加算 地域 関す 状況
非該当 該当 中山間地域等 おけ 小規模事業所
加算 規模 関す 状況
非該当 該当
介護職員処遇改善加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
職員の欠員 よ 減算の状況 し 看護職員 介護職員 し あ
若 性認知症利用者受入加算 し あ 生活機能向上グル 活動加算 し あ 運動器機能向上体制 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ 選択的サ ビス複数実施加算 し あ 事業所評価加算 申出 の 無 し あ
サ ビス提供体制強化加算 し 加算 イ 加算 ロ 加算
介護職員処遇改善加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
職員の欠員 よ 減算の状況 し 看護職員 介護職員 し あ
若 性認知症利用者受入加算 し あ 生活機能向上グル 活動加算 し あ 運動器機能向上体制 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ 選択的サ ビス複数実施加算 し あ 事業所評価加算 申出 の 無 し あ
サ ビス提供体制強化加算 し 加算 イ 加算 ロ 加算
介護職員処遇改善加算 し 加算 加算 加算 加算 加算
職員の欠員 よ 減算の状況 し 看護職員 介護職員 し あ
若 性認知症利用者受入加算 し あ 生活機能向上グル 活動加算 し あ 運動器機能向上体制 し あ
栄養改善体制 し あ
口腔機能向上体制 し あ 選択的サ ビス複数実施加算 し あ 事業所評価加算 申出 の 無 し あ
サ ビス提供体制強化加算 し 加算 イ 加算 ロ 加算
介護職員処遇改善加算 し 加算 加算 加算 加算 加算 A3介護予防訪問介護相当サ ビス 独自 定率
各サ ビス共通 地域区分
Ａ 介護予防通所介護相当サ ビス 独自 定率 Ａ 介護予防通所介護相当サ ビス 独自 A5介護予防通所介護相当サ ビス み し
介 護 予 防 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 費 算 定 係 体 制 等 状 況 一 覧 表
提供サ ビス そ の 他 該 当 す 体 制 等 割 引
Ａ2介護予防訪問介護相当サ ビス 独自
算定開始日
A1介護予防訪問介護相当サ ビス み し
該当する加算 ○を付ける
※給付制限コ ドＡ Ａ７コ ドを使用する場合 介護予防訪問通所介護相当サ ビス ○を付ける 該当する加算 ○を付ける
給付制限利用者がい い事業所 ついて 記載不要 み し指定更新 場合 成 月 日
