街かどデイハウス事業候補者の選定に関する提出書類一覧表 候補者名 チェック
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【法人の場合】□
【団体の場合】□
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1 街かどデイハウス事業に関する理解及び運営理念（応募 動機を含む）□
2 街かどデイハウス事業に対する取り組み方針・考え方□
3 サービスの提供日及び提供時間について□
4 感染症又は食中毒の発生及び蔓延の防止のための措置に ついて□
5 個人情報保護について□
6 法令遵守について□
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【添付書類】※ 法人の場合のみ、団体の場合は添付不要 法人の定款 法人の役員名簿 法人決算書（直近のもの） 市税（料）に係る徴収金の完納が証明できるもの 及び調査の同意書（代表者・運営責任者・会計責任者） 街かどデイハウス事業候補者（本）申込書 03 職員配置予定表 05 収支予算書 02 活動計画書 01 活動実績調書 法令遵守に関する誓約書 04 事業実施予定場所位置図及び平面図 国税、市税に係る徴収金の完納が証明できるもの平成 年 月 日 枚方市長 竹内 脩 住所（法人所在地） （法人名称） 代表者名 印
街かどデイハウス事業候補者（本）申込書
下記のとおり、街かどデイハウス事業候補者の申し込みをします。 住 所 （ 法 人 所 在 地 ） 代 表 者 名 （法人名称） 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 （ 担 当 者 名 ） その他提出書類 街かどデイハウス候補者の選定に関する提出書類一覧表に記載してある書類 【事業実施予定所在地】 枚方市 日常生活圏域：第 圏域（小学校区： 小学校） 私は、本日提出した本申込書及びその他提出書類について、枚方市情報公開 条例第５条の規定により第三者から情報公開の請求又は申出があった場合は、 貴市で選考後、貴市が同条例の定めるところにより情報の公開を行うことに同 意します。 ※ 本申込書及びその他提出書類については、選考結果にかかわらず返却しません。誓 約 書
街かどデイハウス事業者候補者として申し込むにあたり、下記の事項について同 意し、誓約します。 記 １ 選考結果について異議は申し立てません。 ２ 提出した選考資料及びプレゼンテーションにおいて、虚偽の内容が含まれた 場合には、候補者としての決定を取り消しされても異議は申し立てません。 ３ 候補者として選定された場合、速やかに枚方市の指定した地域において街か どデイハウスを設置するための準備に取りかかります。 ４ 街かどデイハウス設置準備期間中において、枚方市より設置に係る指示があ った場合には、これに従います。 ５ 候補者として選定され、街かどデイハウス事業を実施する場合は、枚方市街 かどデイハウス事業補助金交付要綱その他関係法令を遵守します。 平成 年 月 日 住所（法人所在地） （法 人 の 名 称） 代表者名 印調査の同意書
枚方市街かどデイハウス事業者として選考のために必要であると
きは、市税、国民年金保険料、介護保険料、国民健康保険料、及び
後期高齢者医療保険料の納付状況の確認に必要な文書の閲覧に同意
します。
平成 年 月 日
（住 所）
（生年月日）
年 月 日
（氏 名）
以下の該当する役割に○をつけてください。印
（ 代表者 ・ 運営責任者 ・ 会計責任者 ）
枚方市長
01 活動実績調書 候補者名 これまでのボランティア活動や地域活動の取り組み 活動年月 活動内容 これまでの保健・医療・福祉に関する職歴、及び現在の勤務先 年 月 業務内容 保健・医療・福祉に関する資格を持っている場合は、記入してください。 ※ 団体の場合は、代表者・運営責任者・会計責任者の 3 人分をまとめて記載してく ださい（年月欄等に必ず氏名を記載してください）。
02 活動計画書 記載項目
項目 留意事項 １．街かどデイハウス事業に 関する理解及び運営理念 （応募動機を含む） 応募の動機を含む運営理念について記入してください。 ２．街かどデイハウス事業に 対する取り組み方針・考 え方 ※ 以下の項目について、考え方を記入してください。 ① 集客方法（見込み）について ② 健康チェックについて ③ 健康体操について ④ 介護予防及び閉じこもり予防につながる取り組みについて ⑤ その他の活動（創作活動やレクリエーション活動、加算補助活動） について ３．サービスの提供日及び提 供時間について サービスの提供日及び提供時間について記入してください。 ４．感染症又は食中毒の発生 及び蔓延の防止のための 措置について 感染症又は食中毒の発生及び蔓延の防止のための措置についての取り 組み及び考え方を記入してください。 ５．個人情報保護について 個人情報保護への取り組み及び個人情報保護に対する考え方について 記入してください。 ６．法令遵守について 法令遵守（コンプライアンス）についての考え方と取り組みについて 記入してください。NO.1
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
１．街かどデイハウス事業に関する理解及び運営理念（応募動機を含む）
NO.2
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
２．街かどデイハウス事業に対する取り組み方針・考え方 ① 集客方法（見込み）について 市場調査等の内容：
NO.3
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
２．街かどデイハウス事業に対する取り組み方針・考え方 ② 健康チェックについて 実施する内容： そ の 必 要 性：
NO.4
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
２．街かどデイハウス事業に対する取り組み方針・考え方 ③ 健康体操について 実施する内容： そ の 必 要 性：
NO.5
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
２．街かどデイハウス事業に対する取り組み方針・考え方 ④ 介護予防及び閉じこもり予防につながる取り組みについて 取 組 内 容： そ の 必 要 性：
NO.6
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
２．街かどデイハウス事業に対する取り組み方針・考え方 ⑤ その他の活動（創作活動やレクリエーション活動、加算補助活動）について 実施する内容： その必要性：
NO.7
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
３．サービスの提供日及び提供時間について サービス提供時間 １週あたりの活動日数 年間を通じての休み等
NO.8
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
4．感染症又は食中毒の発生及び蔓延の防止のための措置について 取 組 内 容： そ の 必 要 性：
NO.9
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
5．個人情報保護について 取 組 内 容： そ の 必 要 性：
NO.10
02 活動計画書 記入用紙
候補者名
6．法令遵守について 取 組 内 容： そ の 必 要 性：
03 職員配置予定表 候補者名 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 配置予定の職員氏名等について記載してください。 ※ 互いに親族関係がある場合、それぞれ「親族」欄に○をつけてください。 ※ 従事状況については、「常時」「定期」「不定期」で記載してください。 氏 名 住 所 従事 状況 主な職務分担 備 考（資格等） 親族 運営 責任者 会計 責任者 ① ③ ② ④ ⑤ ⑦ ⑥ ⑧ ⑨ ⑩
