症例報告
吃音のある幼児が
精神障害者保健福祉手帳を取得した 1 例
細萱 理花，大森 蕗恵，青木 美紀，鈴木 雅明
帝京大学ちば総合医療センター 耳鼻咽喉科 2005 年に発達障害者支援法が施行され，吃音は精神障害者保健福祉手帳（以下，手帳）を 取得する対象となった。従来，吃音者が手帳を申請希望する目的は成人吃音者が福祉的就労 のために行うことがほとんどであった。しかし，今後，吃音者は成人だけでなく小児も手帳 を取得し，就労目的だけではなく自分の障害を証明し各方面の支援を得やすくするために手 帳を活用する可能性がある。症例は 4 歳男児。通園先の幼稚園で吃音に対する理解は低く， 患児の母は吃音が障害として軽視されている印象を持っていた。母は吃音を障害として公的 に証明し周囲の理解を得るために手帳申請の記載を医師に希望，手帳を申請し取得した。母 の話では取得後は園で手帳を開示することで一定の配慮を認めるようになった。 手帳申請時には医師の診断書記載が必須であり，吃音を診断する医師の役割が今後も重要 であると考えられる。 キーワード：吃音，吃音児，精神障害者保健福祉手帳，発達障害者支援法，精神保健福祉法 はじめに 吃音症は言葉が円滑に話せず流暢性が乱れる 発話障害である。障害者手帳（主に精神障害者 保健福祉手帳）の申請を希望し当院に来院する 吃音者もいる。 従来，吃音症に対し精神障害者保健福祉手帳 を取得することは就労困難者への福祉的対応と 考えられ1)就労可能年齢の吃音者を対象として いた。就労年齢ではない吃音児が吃音を主病名 として手帳を申請・取得した報告はまだない。 精神障害者保健福祉手帳は障害者枠での就労 などで自立と社会参加を促進するだけでなく， 障害を客観的にわかりやすく示し周囲の支援と 理解を得る役割も担っている。 今回，当院にて幼少の吃音児が吃音に対する 周囲の理解と支援を広げることを目的とし精神 障害者保健福祉手帳を申請，取得後は周囲から の一定の理解を得ることができた症例を報告す る。 症 例 男児 初診年齢：3 歳 3 か月 （精神障害者保健福祉手帳申請年齢：4 歳 5 か月） 主訴：吃音のため子どもの今後の生活が心配 （母） 吃音の家族歴：父・祖母（父方）2 人とも自 然回復なし 現病歴：2 歳 8 カ月で発吃し，急に「あああ ああ」と語頭を繰り返すようになった。改善し 帝京大学ちば総合医療センター 耳鼻咽喉科（〒 299–0111 市原市姉崎 3426–3）ないため母が心配になり 3 歳 3 カ月の時点で当 院を受診した。 39 週 6 日で出生，周産期に問題を認めなかっ た。1 歳児半検診・3 歳児検診では吃音以外の 発達面で問題を指摘されたことはない。次年度 から幼稚園に入園する予定であった。この初診 の時点（3 歳 3 カ月）での吃音の中核症状は連 発が多かった。発話時に口を歪めることはある が，身振り手振りは認めなかった。日々，家族 や近所の子供と楽しく遊んでおり吃りながらも 会話量は多かった。当院で言語聴覚士と連携の 上，著者（医師）からは吃音の知識を母に伝え， 自宅で発話干渉などを行わないように接し方を 説明した。 初診から 5 カ月が経過した 3 歳 8 カ月の時点 で，幼稚園入園前に医師から園に向けて吃音に 対しての配慮を求める意見書を記載した。患児 の吃音に対し話し方の注意をしないこと，いじ めやからかいがあったらすぐに止めること，現 在，本人は困っていない様子であるが劇や発表 などで言葉を出しづらそうにしていたら保護者 と相談して今後の対応を話しあってほしいこ と，を記載した。文面だけではわかりづらい箇 所もあると思い，イラストや図表が多用され吃 音についての一般的な情報を得やすい，吃音啓 発リーフレット（幼児用）2)を同封した。 入園して 5 ヶ月後（4 歳 2 カ月）に「吃音が 増えている」と母から連絡があった。初診時は 連発が多くみられたが入園後はほとんど難発に なった。また，幼稚園での自分の誕生会で壇上 で自分の名前と年齢を言う時になかなか言葉が 出ず「これからは誕生会には出たくない」と本 人が訴えたという。人前で話すときは「ママ言っ て」と発話場面を避ける。園内で「ウンチ」と 先生に言えずに漏らしかける。友人とは変わら ず普通に遊んでいる様子であるが大人を前にす ると口数が減る。園での会話量が入園当初より 明らかに減っている。言葉が出ないときは手を 振り足踏みするなどの随伴症状を認めるとのこ とだった。発話をする機会を避けるなどの回避 が加わり吃音が進展していた。また園のスタッ フ間で吃音の情報が共有されておらず，外部か らの講師が来園した際は，患児の話し方を講師 がからかい，その影響で周囲にマネをされた， と患児本人から訴えがあった。さらに他の園児 の保護者たちからは「どもるだけでしょ」と言 われ，母から見ると吃音が障害として軽く扱わ れている印象を受けた。 著者から再度，幼稚園に対し意見書を提出し た。吃音が進展していること，保護者と再度話 し合いの場を設けて，吃音が出やすい場面で配 慮をしてほしいこと（例えば壇上での発話に際 しては先生と「せーの」で一緒に声を出すなど 工夫をすること）を意見書に記載した。後日， 母から連絡があった。幼稚園側に意見書を渡し て吃音について配慮を求めたが，園としては「大 人になったら治ります。そんなに深く考えなく ても」の認識で吃音は生活するうえで支障をき たす障害であるとの理解が得られていない印象 だった。吃音は法律に基づき公的な支援を受け る対象となることを周囲に理解してもらいた い，公的な証明がほしい，と母から希望があり， 手帳申請時に必要な診断書を記載した。（記載 内容：図 1） 申請から 2 か月後に母から「無事に手帳（3 級） がとれました」と連絡が届いた。新型コロナ感 染症の影響で患児は通園していない状態だが， 母の要望で幼稚園の担任，教務主任と面談する 場を設け手帳を所持していることを説明したと ころ，「そこまで大変とは思っていなかった」 とスタッフ間の情報共有の徹底および今後の吃 音への対処について約束してくれたという。 母より「『この子は吃音で手帳を持っている んだよ』とわかれば周囲からもっと理解が得ら れ，この子が生きやすくなるのではと思います」 との発言があった。 考 察 本例は，幼稚園の関係者が「吃音はそのうち 治る」との認識で，症状が進展している吃音児 が十分な配慮が受けられず，今後の吃音への適 切な対応を要望するために精神障害者保健福祉 手帳を申請した症例である。 手帳の申請には医師が記載する診断書が必須 である。診断書は定められている様式があり， 平成 7 年の厚生労働省通知「精神障害者保健福
祉手帳の診断書の判定基準について」3)によれ ば，診断書の判定に際し「精神疾患（機能障害） の状態」及び「能力障害（活動制限）の状態」 が審査される。（図 1） そのため著者が吃音者の精神障害者保健福祉 手帳（以下，手帳）申請の診断書を記載すると きは，精神疾患の状態−吃音の状態および二次 性障害による不安・恐怖の程度，そして能力障 害の状態−吃音が生活の質にどう影響を及ぼす かを伝える内容にしている。 本例では「精神疾患（吃音）の状態」として， 1．自然回復が多い幼児でありながら吃音が進 展していること 2．本人が男児で，吃音の家 族歴（自然回復なし）があり吃音が持続する可 能性が高いこと 3．発話場面の回避を認め， 人前で話すことへの不安恐怖が強いこと，を記 載した。 「検査所見」の項目では，幼少で自記式の質 問紙に回答できないため，自覚・情緒的反応を 表す吃音進展段階（表 1）が第 4 層（回避・恐 れがある）である旨を診断書に記載した。 質問紙の自記が可能な吃音者（主に成人）に 対しては社交不安の尺度である LSAS-J4)（質問 紙）や，吃音による生活の質の影響を評価する OASES5)（質問紙）の結果を記載することが多 い。吃音で身体障害者手帳の診断書を記載する 際は，標準検査法の「吃音検査法」6)で吃音頻 度を記載する必要がある7)。身体障害には吃音 頻度の評価が必要であるが，精神障害の評価と しては LSAS-J や OASES の方が日常での困難 度を読みとりやすいと思われる。 「能力障害の状態」として 1．他人への意思 伝達が困難であること 2．今後の社会参加に 支障があり QOL が低下する可能性があること 図 1 精神障害者保健福祉手帳用診断書（千葉県の様式）の記載内容 （個人が特定できる内容は一部改変） 精神疾患（機能障害）の状態を左ページ，能力障害（活動制限）について右ページに記載する。
3．症状の進展が予測されるも周囲の吃音への 理解が乏しく早期からの公的な支援が必要であ ること，を記載した。 また，小児の場合，この「能力障害の状態」 の項目で同年齢のほかの一般的な乳幼児・小児 の生活能力と比較して，どのような点に障害や 困難があると考えられるかを「備考」欄に記載 する8)。 本症例では，1．「食事摂取」や「金銭管理」 などは年齢相応の能力であること 2．しかし 「意思伝達」や「社会参加」については吃音の ため成長後も生活上の不便が続くことが予測さ れること，を記載した。 吃音は長年，医療や福祉の対象として見なさ れなかったが，2005 年の発達障害者支援法の 施行で吃音は初めて発達障害として定義され た。法制度上，発達障害は精神障害に含まれる ため，吃音症は精神障害者保健福祉手帳申請の 対象疾患となった。自分の名前を言うのに 1 分 以上要し，音声での意思疎通が困難な程の重度 の吃音者に対して身体障害者手帳を申請・取得 した報告もあるが7)，そこまで重症ではないに せよ社会生活に制限がある吃音者は精神障害者 保健福祉手帳の申請対象となる7)。 平成 7 年に通知された「精神障害者保健福祉 手帳制度実施要領について」9)には「精神障害 者保健福祉手帳は（中略）各方面の協力により 各種の支援策が講じられることを促進し（中略） 社会復帰の促進と社会参加の促進を図ることを 目的とする。」と記載されている。 成人吃音者が通院しても就労困難がある場合 は福祉的就労を視野に入れる必要があり1)当院 でもこれまで成人吃音者に対し手帳を申請して いる事例がある。また，障害を持つ小児への社 会保障として，身体障害のある小児には身体障 害者手帳，知的障害のある小児には療育手帳を 交付する制度があるが，吃音のある小児に対し 吃音が主病名で手帳が交付された事例はこれま でに報告はない。 その理由として，吃音は急速な言語発達がす すむ 2 歳∼ 5 歳にかけて生じることが多く，幼 児期には過半数以上は自然回復が期待でき る10)。そのため，これまで幼少の吃音児は積極 的に手帳を申請する対象とはみなされなかった と思われる。また患児の所属する園や学校，も しくは周囲の人間に，吃音を診る医師が，吃音 の配慮を求める意見書や診断書を発行すること で学校生活に支障がなくなった例も報告されて いる11)。 ただ著者がこれまでに園や学校に向けて吃音 についての配慮を求める意見書・診断書を提出 したところ12) 3 分の 2 の学校で吃音に対して何 かしらの配慮が認められたが，残り 3 分の 1 で は明らかな配慮は認められず，意見書や診断書 のみでは吃音について理解を得られない場合も あった。吃音者が学童期に周囲の理解を得られ にくいことはこれまでにも報告されている13)。 今後，意見書や診断書だけでなく手帳を掲示し 表 1 吃音の進展段階 項目 吃音症状 自覚および情緒的反応 第 1 層 モーラ・音節・語の部分の繰り返し引き伸ばし ・吃ることに気づいていない・恥ずかしくない 第 2 層 ブロック（阻止）・随伴症状・慢性化 ・吃ることに気付いているが自由に話す・恥ずかしくない 第 3 層 語の置き換え回避以外の症状が出そろう ・吃音への嫌悪・恥ずかしさがある 第 4 層 回避が加わる ・発話場面の回避・恐れと困惑・強い恥ずかしさがある 幼児期から生じる吃音（発達性吃音）は 4 段階に進展し，回避が加わると，第 4 層に達する。 （小澤恵美，原由紀，鈴木夏枝他：吃音検査法（第 2 版）．学苑社；2016 および都筑澄夫編著： 間接法による吃音訓練．三輪書店；2015 より引用改変）
吃音が障害として公的に認知されていること， 福祉の対象であることを示せば，学校側により 理解を得られる可能性がある。 吃音に対しての周囲の理解のしづらさは吃音 の状況依存性によるところが大きいと思われ る。吃音は失語症や構音障害などの他の言語障 害と比べて，場面ごとに発話の流暢性が大きく 変動することが特徴である。例えば日常会話で は目立たないが，人前での発表や電話で吃音が 著明に増加する。また一人の音読だと言葉が出 しづらいが，2 人以上での斉読や歌では流暢に 発話が可能である。また吃音症状が日によって 変動する，いわゆる「吃音の波」があり昨日ま で言えた言葉が今日は出てこないということも ある。症状が一定しないため周囲が状態を把握 しにくい。 手帳は，意見書や診断書より携帯しやすく， 障害の程度を客観的に外部に掲示しやすいとい うメリットがある。「職場が吃音に理解があり 仕事中にさほど不自由はないが，外で不慣れな 場所や人を相手にするときは吃音が出て困って いる。困ったときに運転免許証のように手帳を 見せることで自分の障害を公的に証明したい」 と当院外来で発言した成人吃音者もいる。 特に小児の場合は吃音で手帳を申請すべきか 慎重な検討を要する。手帳申請用の診断書を記 載する際は，「吃音症」と診断がつき「精神障害」 として手帳を所持することが，本人のこれから の園・学校生活，さらには将来にどのような影 響を与えるのか考える。そして，本人が生きや すくなる，メリットが大きい場合には記載・申 請が必要だと思う。 小児で手帳を取得するデメリットとして，小 児は成人と違い手帳申請するかを自分で判断で きないことが多いことがあげられる。本人の吃 音への障害受容が低い場合は長ずるにつれ手帳 所持に本人の抵抗があるだろう。ただ手帳の更 新期限は 2 年であるため，更新希望がない者や 吃音が自然回復した者は手帳を返還するか更新 手続きをしなければよい。 患児の保護者の中には，吃音が発達障害であ ること，法的には精神障害者保健福祉手帳の対 象となることを知り戸惑う者もいるのでそうし た心理面へのケアも必要とする。 「障害者」特に「精神障害者」の言葉に対し 一部で何らかの差別や偏見があるのは事実であ る。そういった差別に対処するため 2016 年障 害者差別解消法が施行された。法律には「不当 な差別的扱いの禁止」と「合理的配慮の提供」 が定められ，国をあげてダイバーシティを目指 す取り組みがなされている。著者が園や学校に 対し合理的配慮を求める意見書・診断書を書く 際は「2016 年施行の障害者差別解消法に基づ き合理的配慮の提供が求められています」と記 載し，障害者への差別的扱いの禁止および合理 的配慮は国として，社会全体で取り組む指針で あることを示すようにしている12)。 前述した通り，医師がこうした意見書・診断 書を学校に提出するのみでは適切な支援が受け られないことがある。医師は，基本的に外来の 診療室で出会う患児の姿しか知らず，学校での 生活を実際に見る機会はまずない。医師だけで なく患児の普段の日常を見守り支える存在が重 要である。例えば医療の現場では言語聴覚士 （ST）が病院で訓練や指導を行うだけではなく， 学校や幼稚園を訪問して，吃音児への対応につ いて助言を行うところもある。ST は自身で意 見書を記載することが可能であるし，例えば， 学校を訪問した ST から詳しく事情を訊いた上 で医師が配慮を求める診断書を記載できれば， より具体的かつ現場に即した内容になるはずで ある。当院では ST による学校訪問は行ってい ないが，ST から言語訓練時の吃音児の様子， 同席の家族の反応を詳しく聞き，医師の診療に フィードバックしている。医療現場以外にも， 吃音児の支援の場として言語障害特別支援学級 や通級指導教室（ことばの教室），市区町村が 設置した教育センターなどでの教育相談，ス クールカウンセラーによる相談面接，言友会な どの当事者の会による集いがある14)。家庭・医 療現場・教育現場，各分野の専門家がそれぞれ の立場で互いの領域を尊重しながら吃音児を多 様に支援し周囲の吃音への啓発と理解を深めれ ば本人が安心・安定し，生きやすくなる環境づ くりにつながる。 手帳申請に際しては医師の診断書が必須であ
り「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 施行規則第 23 条」15)に「初めて医師の診療を 受けた日から起算して 6 か月が経過した以後に おける診断書に限る」と定められている。 診断書を記載できる医師は「精神保健指定医 を中心とし，精神科医を原則とするが，てんか んの患者について内科医などが主治医となって いる場合のように他科の医師であっても精神障 害の診断又は治療に従事する医師は含まれる」 （「精神障害者保健福祉手帳制度実施要領につい て」9)に記載）とされており，吃音の診療に従 事する耳鼻咽喉科医師ならば記載は可能であ る。今後も手帳申請など医師がより吃音診療に 取り組む領域が増え，吃音者が生きやすくなる 支援が広がることを切に願う。 利益相反に該当する事項：なし 文 献 1) 森 浩一：吃音患者への対応．日本耳鼻咽喉科学 会報 2015; 118: 1472–1473. 2) 吃音啓発リーフレット（きつおん親子カフェ作成） http://silencenet.sakura.ne.jp/kitsuon 3) 精神障害者保健福祉手帳の診断書の判定基準につ い て（ 厚 生 労 働 省 1995）https://www.mhlw.go.jp/ web/t_doc?dataId=00ta4615&dataType=1&pageNo=1 4) 朝倉 聡：社交不安障害の診断と治療．精神神経 学雑誌 2015; 413–430. 5) 酒井奈緒美，森 浩一，北條具仁，他：日本語版 Overall Assessment of the Speaker s Experiences of Stuttering から見た「成人吃音相談外来」を受診し た患者の特徴と臨床応用への示唆．音声言語医学 2016; 57: 18–26. 6) 小澤恵美，原 由紀，鈴木夏枝，他：吃音検査法（第 2 版）．学苑社；2016. 7) 菊池良和：吃音症患者に対して身体障害者手帳を 記載した 2 例．耳鼻と臨床 2018; 64(2): 72–75. 8) 米山 明：自立支援医療（精神通院）と精神障害 者保健福祉手帳および療育手帳．小児内科 2015; 47: 1174. 9) 精神保健福祉研究会＝監修：四訂 精神保健福祉 法詳解；2016: 501.
10) Yairi E, Ambrose N: Epidemiology of stuttering: 21st
century advances. J Fluency Disord 2013; 38: 66–87. 11) 菊池良和：吃音ドクターが教える人と話すのが楽 しくなる本，株式会社 KADOKAWA; 2016: 62–63. 12) 細萱理花，大森蕗恵，鈴木雅明，他：当院におけ る医師における小児吃音臨床の現状と課題，小児 耳鼻咽喉科 2019; 40(2): 156. 13) 見上昌陸，福田真梨：女性吃音者のライフステー ジからみた吃音に対する意識，聴覚言語障害 2005; 34(2): 47–55. 14) 小林宏明：イラストでわかる子どもの吃音サポー トガイド：1 人ひとりのニーズに対応する環境整備 と合理的配慮．合同出版；2019: 94. 15) 精神保健福祉研究会＝監修：四訂 精神保健福祉 法詳解；2016: 500. 原稿受理 2020 年 8 月 23 日 別刷請求先： 〒 299–0111 市原市姉崎 3426–3 帝京大学ちば総合医療センター 耳鼻咽喉科 細萱理花
Certificate of mental disability for preschool children who stutter:
A case report
Rika Hosogaya, Fukie Omori, Minori Aoki, Masaaki Suzuki
Department of Otolaryngology, Teikyo University Chiba Medical Center
Japanese adults who stutter (AWS) may acquire a certificate of mental disability to increase their employment opportunities, however, the delivery of such a certificate to a child who stutters (CWS) is very rare in Japan.
We herein report child who obtained a certificate of mental disability approved by Japanese govern-ment based on a diagnosis of stuttering.
A 4-year old boy who stutters was referred to our outpatient ear, nose, and throat (ENT) clinic. His mother complained that people around him, especially in his kindergarten, did not recognize his stut-tering, and asked us how to inform them of his “disability” due to stuttering.
We created a medical certificate explaining that he was a CWS and his speech condition deserved to be considered a “disability”. An application for the certificate of mental disability was made by his parents, and thereafter it was approved by the government office.
After the boy received certificate of mental disability due to his stuttering, the teachers and staff at the kindergarten came to recognize and be more considerate of his speech condition.
By drafting medical certificates, medical doctors can play a role in helping patients obtain such cer-tificates that can lead to various support opportunities, not only for adults who stutter, but also chil-dren who stutter.
Key words: stuttering, children who stutter, certificate of mental disability, Law to Support
Persons with Developmental disabilities, Law Related to Mental Health and Welfare of the Person with Mental Disorder
