VoL36 No.5 (2004) Clinical characteristics of the patients hospitalized for chronic heart failure with versus without depressed ejection fraction Kenj

334 心臓 VoL36 No.5 (2004)

●研究

慢性 心不全急性増 悪症例 の

臨床所見

Clinical characteristics of the patients hospitalized for chronic heart failure with versus without depressed ejection fraction Kenji Miyagishima, Shinya Hiramitsu, Masatsugu Iwase, Akihisa Uemura, Masatsugu Ohtsuki, Shigeru Kato, Yasuchika Kato, Atsushi Sugiura, Shiho Ishikawa, Kunihiko Sugimoto, Shin-ichiro Morimoto, Hitoshi Hishida.

Division of Cardiology,

Department of Internal Medicine, Division of Laboratory,

Fujita Health University School of Medicine.

(2003.9.1原 稿 受 領;2003.11.11採 用) ・Key words 慢 性心 不 全 左 室 駆 出 率 収 縮 不 全 拡 張 不 全 § 抄録 心 不 全 は多 種 多様 な心 疾 患 の 結 果 とし て生 じ る予 後不 良 な症 候 群 と考 え られ,急 性増 悪 の病 態 は個 々 の症 例 に よ り様 々 で あ る.今 回 我 々 は,慢 性 心 不 全 の急 性 増 悪 で入 院 した連 続448例 を調 査 し,左 室 駆 出率 低 下 の有 無 に よ る心不 全 の 病 態 の相 違 に つ いて 検討 した. 対 象 は こ の 中か ら弁 膜 症92例,原 発 性 肺 高 血 圧 症1例,二 次性 肺 高 血圧 症5例,入 院 時 の左 室 駆 出 率 が正 確 に測 定 で きな か っ た4例 を除 い た346例 で あ り,左 室 駆 出率 が50%以 上 の78例(EF良 好 群) と50%未 満 の268例(EF低 下 群)に 分 類 して,そ の 基礎 心 疾 患,心 症 状,血 中BNP値 な どの 臨 床 像 を 比較 した.年 齢 は両 群 間 で有 意 差 は認 め られ なか っ た が,基 礎 心 疾 患 を比 較 す る と,EF低 下 群 に は虚 血 性 心 疾 患(56.7%)と 拡 張 型 心 筋 症(19.8%)が 多 く,EF良 好 群 に は高血 圧 性 心不 全(29.5%)が 高 率 に存在した(p<0.0001).入院時NYHA心機能分 類,血 中BNP値 はEF低 下 群 が 有 意 に 高値 で あ っ た(p<0.05,p<0.001).強心薬,β遮断薬の内服 の使 用 率 は,EF低 下 群 で 有 意 に 高率 で あ った.慢 性 心不 全 急 性増 悪 症 例 を左 室 駆 出率 低下 の有 無 に よ り 比較 す る と,患 者 背 景 に は諸 外 国 の報 告 と類 似 した 相違 が あ り,ま た,NYHA心 機 能 分 類 お よ び血 中 BNP値,心 不 全 治療 薬 の使 用頻 度 は,EF低 下群 が よ り高 値 で あ った.  (心臓  36:334∼339,2004) 慢 性 心 不 全 は,多 種:多様 な 心 疾 患 の 結 果 と して 生 じる予 後 不 良 な症 候 群 で あ るが,社 会 の 高 齢 化 に伴 い患 者 数 が 年 々 増 加 し て お り,そ の 治 療 ・管 理 が 社 会 的 に も重 要 な 問 題 と な っ て い る.し か し,そ の病 態 は必 ず し も明 らか に さ れ て い る とは 言 え な い. 最 近,心 不 全 の 研 究 が進 む に つ れ,慢 性心 不 全 の 原 因 の 一 つ と して 左 室 の 拡 張 障 害 が 注 目 され て い る1)∼3).拡張 障 害 を有 す る症 例 で は,左 室 駆 出 率 の低 下 を認 め ず に,肺 う っ血 な どの 心 不 全 症 状 を生 じ るの が 特 徴 と され て い る・)一3). 現 在,拡 張 障 害 を評 価 す る非 侵 襲 的 な 指 標 と し て は,ド ッ プ ラ ー心 エ コ ー 図 の 左 室 流 入 速 度 か ら 計 測 したE/A比,E波 の 減 速 時 間 お よ び 肺 静 脈 血流 波 形 な どが 用 い られ て い るが4),侵 襲 的 方 法 に よ り拡 張 期 の 左 室 内圧 を直 接 測 定 す る の が ゴー ル ド ・ス タ ン ダ ー ド と考 え ら れ て い る5).そ のた め,現 在 で は左 室 駆 出率 が 保 た れ て い る に もか か わ らず,心 不 全 を生 じ た症 例 は,拡 張 障 害 が 原 因 で 心 不 全 を生 じた と仮 定 さ れ る傾 向 に あ り,こ れ らの 症例 が 拡 張 障 害 の 重 要 な 研 究 対 象 とな っ て い

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表1 E:F良 好 群, E:F低 下群 の臨 床所 見の比 較

平 均 ±標 準 偏 差,LVEF:左 室 駆 出 率, LVDd:左 室 拡 張 末 期 径, NYHA:New  York  Heart  Associationの 心 機 能 分 類, Killip: Killip分 類, BNP:血 中 脳 性 利 尿 ペ プ チ ド. る6)∼8).この 左 室 駆 出 率 が 保 た れ た慢 性 心 不 全 症 例 の 急 性 増 悪 蒔 臨 床 像 に つ い て,多 数 例 で詳 細 に 検 討 した報 告 は少 な い.今 回 我 々 は,慢 性 心 不 全 の 急 性 増 悪 で 入 院 した 症 例 の 臨 床 像 を左 室 駆 出 率 低 下 の有 無 に分 け て 比 較 検:討 した の で 報 告 す る. § 対象 と方 法 2000年1月1日 か ら2002年12月31日 ま で の 3年 間 に,:藤 田保 健 衛 生 大 学 循 環 器 内科 に慢 性心 不 全 の 急性 増 悪 で 入 院 した 連 続448例 を対 象 と し た.男 性252'例,女 性196例.基 礎 心 疾 患 の 内 訳 は,虚 血 性 心 疾 患176例,拡 張 型 心 筋 症53例, 肥 大 型 心 筋 症6例,二 次 性 心 筋 症31例,弁 膜症 92例,高 血 圧 性45例,不 整 脈23例,肺 血 管 疾 患 に伴 う もの が7例,そ の 他15例 で あ った.今 回 の 検 討 で は,こ れ ら の う ち,弁 膜 症 が 原 因 で 心 不 全 を生 じた と考 え られ る92例 を対 象 か ら除 外 し た(男 性36例,女 性56例,平 均 年 齢73.1±7.8 歳).そ の理 由 は,我 々 の研 究 は 心 筋 の収 縮 機 能 お よび 拡 張 機 能 と,心 不 全 の 関 係 を知 る の が 目的 で あ り,弁 膜 症 が存 在 す る と評 価 が 難 し くな る と考 え た か ら で あ る.な お,原 発 性 肺 高 血 圧 症 の1 例,二 次 性 肺 高血 圧 症 の5例,入 院 時 の 左 室 駆 出 率 が正 確 に測 定 で き な か った4例 も対 象 か ら除 外 し,残 りの346例 に つ い て 検:討した. 対 象 は,フ ラ ミ ン ガ ム 研 究 の 心 不 全 診 断 基 準9) を満 た し,臨 床 的 に慢 性 心 不 全 の 急 性 増 悪 と診 断 され た 症 例 と した.慢 性 心 不 全 の 急 性 増 悪 とは, 以 前 よ り何 らか の心 疾 患 が 存 在 し,NYHA心 機 能 分 類 で1度 な い し はII度 程 度 の 軽 い 心 不 全 症 状 を有 し て い た 症 例 が,感 染 な ど を き っ か け に心 不 全 症 状 が 悪 化 して,入 院 治 療 が 必 要 な状 態 に な っ た 場 合 と定 義 し た.対 象 を,左 室 駆 出 率 が50 %以 上 の 心 機 能 が 良 好 な群(以 下EF良 好 群)78 例(男 性43例,女 性35例,平 均 年 齢69.9±14.4 歳,平 均 値 ±標 準 偏 差 〉と左 室 駆 出 率50%未 満 の 心 機 能 が 低 下 し た 群 〈以 下EF低 下 群)268例(男 性172例,女 性96例,平 均 年 齢67.7±14.3歳 〉

336 fL・臓 Vol.30 No.5 (2004) EF良 好 群 EF低 下 群 図1  E:F良 好群,E:F低 下 群の 基礎 心疾 患の比 較 IHD:虚 血性 心 疾患,DCM:拡 張型 心筋症,HT:高 血 圧,HCM:肥 大型 心筋 症. EF低 下 群 に は虚 血性 心 疾 患 が 有 意 に 高率 に存 在 し,EF良 好 群 に は 拡 張 型 心 筋 症 は1例 も存在 しなか った.高 血 圧 が 原因 の 心不 全 はEF良 好 群 で 有 意 に 高率 で あ っ た. の2群 に 分 類 し,そ の 基 礎 心 疾 患,心 症 状,血 中 BNP値,内 服 薬 に つ い て 比 較 検 討 し た.な お, 左 室 駆 出 率 は,断 層 心 エ コ ー 図 で 得 ら れ た 画 像 を 用 い てsingleplanemodi丘edSimpson法 で 測 定 し た. § 結 果 1.左 室 駆 出率が保 たれ た心 不全 症例 の頻 度 と 男女比 EF良 好 群 は346例 中78例 で,そ の頻 度 は22.5 %で あ っ た.男 女 比 は,EF良 好 群 で は 男 性43 例,女 性35例 で あ っ た の に対 し,EF低 下 群 は男 性172例,女 性96例 と男 性 が 多 い 傾 向 に あ っ た (表1). 2.基 礎 心 疾 患 図1に 心 不 全 の 原 因 と な っ た 基 礎 心 疾 患 を 示 す.EF低 下 群 で は 虚 血 性 心 疾 患 が152例(56.7 %)と 高 率 に認 め られ た.ま た,拡 張型 心 筋 症 は, EF良 好 群 で は1例 も存 在 し な か っ た が,EF低 下 群 で は53例(19.8%)に 認 め られ た.高 血 圧 が 原 因 と考 え られ る心 不 全 はEF良 好 群 で23例(29.5 %)とEF低 下 群 と比 べ て 有 意 に 高 率 で あ っ た. 3.入 院 時 の 臨 床 所 見 入 院 時 のNewYorkHeartAssociation(NYHA> の 心 機 能 分 類 で は,EF低 下 群 が 有 意 に(p〈0.05> 重 症 で あ っ た(EF良 好 群3.3±0.7vsEF低 下 群 3.6±0。6).元 来 急 性 心 筋 梗 塞 に 合 併 す る 心 不 全 に 用 い られ るKillip分 類 を 当 て は め る と,両 群 間 で は 同 等 で あ っ た.左 室 拡 張 末 期 径 はEF低 下 群 で 有 意(p〈0.0001>に 拡 大 し て い た(EF良 好 群 44.5±7.3mmvsEF低 下 群54.8±9.8rnm).入 院 時 の 血 中BNP値 は,EF低 下 群 が 有 意 に(p〈 0.001)高 値 で あ っ た(EF良 好 群709±677pg/mJ vsEF低 下 群1,069±987pg/mJ). 4.入 院期 間 両 群 の入 院 期 問 を比 較 した と こ ろ,両 群 問 に有 意 差 は認 め られ な か っ た. 5.投 与 薬 剤 表2に 入 院 中 の 内服 薬 を示 す.最 も使 用 頻 度 が 高 か った の は利 尿 薬 で,ア ン ジ オ テ ン シ ン変 換 酵 素 阻 害 薬(ACE-1>あ る い は ア ン ジ オ テ ン シ ンII 受 容 体 拮 抗 薬(ARB>と 抗 ア ル ドス テ ロ ン薬 が こ

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表2 EF良 好 群, EF低 下群 での投与 薬剤 の比 較

ACE-1:ア ン ジ オ テ ン シ ン変 換 酵 素 阻 害 薬, ARB:ア ン ジ オ テ ン シ ンII 受 容 体 拮 抗 薬,PDE  III阻害 薬:ホ ス ポ ジ エ ス テ ラ ー ゼIII阻 害 薬.

れ に続 い た.利 尿 薬,ACE-1あ る い はARBの 使 用 頻 度 に有 意 差 は な く,両 群 と も高 頻 度 に使 用 さ れ て い た.β 遮 断 薬 の 使 用 頻 度 は,EF低 下 群 で 有 意 に(p<0.0005>高 く(EF良 好 群32.1%vs EF低 下 群二57、8%),ジ ギ タ リス薬,ホ ス ポ ジエ ス テ ラ ー ゼIII阻 害 薬 もEF低 下 群 で 有 意 に 高 率 で あ った(表2). § 考察 心 不 全 は 多 種 多 様 な心 疾 患 の結 果 と して生 じ る 予 後 不 良 な症 候 群 と し て考 え られ て お り,急 性 増 悪 した 際 の病 態 も個 々 の症 例 に よ り様 々 で あ る. 従 来,心 不 全 を生 じ る病 態 に は左 室 駆 出率 の低 下 が 必 要 条 件 で あ る と考 え られ て きた が,最 近 に な り左 室 駆 出 率 が 良好 な心 不 全 症 例 が 意 外 に 多 い こ とが 報 告 され る よ う に な っ た1ト3>. 左 室 駆 出 率 が 良 好 な症 例 で は,拡 張 障 害 が 心 不 全 の 原 因 で あ る と考 え られ,こ れ らの 症 例 が 拡 張 障 害 に よ る 心 不 全 の 研 究 対 象 と し て 扱 わ れ て い る.し か し,そ の 頻 度,長 期 的 予 後 は報 告7)鱒 ト15> に よ りか な りば らつ きが あ る.そ こで,慢 性 心 不 全 の 急 性 増 悪 に て 当 院 へ 入 院 した 症 例 を,EF良 好 群 とEF低 下 群 の2群 に 分 類 し,そ の 基 礎 心 疾 患,臨 床 所 見,投 与 薬 剤 な ど に つ い て 検 討 した. 左 室 駆 出 率 が 保 た れ た 心 不 全 患者 の 頻 度 は,低 い もの で は13%1G>か ら高 い も の で は51%'1>ま で 様 々 に報 告 され,平 均 す る と30%程 度 とな る.今 回 の 検 討 で はEF良 好 群 は346例 中78例 で そ の 頻 度 は22.5%で あ り,過 去 の 報 告 と ほ ぼ 同 等 で あ っ た.Klapholz16)ら の 報 告 で は,左 室 駆 出 率 が 保 た れ た 心 不 全 は 高 齢 の女 性 に 多 く,高 血 圧 性 の 頻 度 が 高 い とさ れ て い る が,我 々 の 検 討 で は年 齢 に有 意 差 は認 め られ な か った.過 去 の 報 告7)8)では 重 症 な 弁膜 症 の み を対 象 か ら除 外 して い る も のが 多 い が,本 検 討 で は弁 膜 症 を全 例 除 外 して い る. そ の た め,左 室 駆 出 率 の保 た れ た 高 齢 女 性 の 弁 膜 症 が,多 数 除 外 さ れ た の で は な い か と推 察 され た.ま た 男 女 比 は ほ ぼ111で あ っ た が,EF低 下 群 で は男 性 が 有 意 に 高 い こ とか ら,EF良 好 群 で は相 対 的 に女 性 が 多 い傾 向 に あ る と考 え られ た. また,高 血 圧 性 心 不 全 の 頻度 は,EF良 好 群 で 有 意 に高 率 で あ っ た(p〈0.0001).以 上 よ り,本 検: 討 のEF良 好 群 は,従 来 か ら報 告 され て い る 拡 張 障 害 を有 す る症 例 と類 似 した 特 徴 を呈 して い た. 左 室 拡 張 末 期 径 は,EF良 好 群 で はEF低 下 群 よ り小 さか っ た が,こ れ は,左 室 駆 出 率 は左 室 拡 張 末 期 径 とほ ぼ 同 義 で あ る とさ れ,拡 張 性 心 不 全 は拡 張 末 期 径 が 増 大 しな い 心 不 全 と定 義 され る こ と と矛 唇 し な い 結 果 で あ る。.血中BNP値 は,EF 低 下 群 の 方 がEF良 好 群 よ り高 値 で あ っ た.収 縮 不 全 に よ る心 不 全 で は,BNP値 は重 症 度 を 反 映 す る17)18)が,拡張 障 害 に よ る心 不 全 にお け るBNP 値 の意 義 は明 らか とさ れ て お らず,今 後 の 検 討 課 題 で も あ る.

338 ノ〔〉月蔵VoL36No .5(2004) 投 与 さ れ た 内 脹 薬 は,両 群 と も にACE-1, ARB,利 尿 薬 は 同 程 度 に投 与 され て い た が,ジ ギ タ リス 薬,ホ ス ポ ジ エ ス テ ラ ー ゼIII阻 害 薬,ス ピ ロ ノ ラ ク トン,β 遮 断 薬 はEF低 下 群 で 有 意 に 高 頻度 で あ っ た(表2).当 院 で は慢 性 心 不 全 急 性 増 悪 症 例 に対 して,フ ロ セ ミ ドを静 脈 内 投 与 した 後 に低 容 量 の カ ル ペ リチ ドを点 滴 静 注 す る症 例 が 大 半 で あ る.さ ら に,ACE-1,ARBと ス ピ ロ ノ ラ ク トンの 内服 投 与 を追 加 す る.高 度 に左 室 駆 出 率 が 低 下 した 例 が 多 いEF低 下 群 で は,左 室 駆 出 率 を改 善 す る こ とが 証 明 さ れ て い る β 遮 断 薬 が 多 用 さ れ て い た と考 え られ た.∼ 方,EF良 好 群 で は利 尿 薬 の み で も症 状 が 改 善 す る症 例 が 多 く, ま た 大 規 模 臨 床 試 験9)∼23>にて 拡 張 不 全 に対 す る エ ビデ ン ス は まだ 確 立 され て い な い こ と もあ り, β遮 断 薬 や 強 心 薬 の 投 与 頻 度 が 低 か っ た の で は な い か と考 え られ た. 慢 性 心 不 全 急性:増悪 症 例 の臨 床 所 見 を左 室 駆 出 率 の 良否 で 比 較 した.基 礎 心 疾 患 な どの患 者 背 景 に は,諸 外 国 の報 告 と類 似 した 相 違 が 認 め られ, ま たEF低 下 群 の 方 が,NYHA心 機 能 分 類,塩 中BNP値 が 高 く,強 心 薬 な ど の薬 剤 の使 用 頻 度 も高 か っ た.こ の こ と は,EF良 好 群,即 ち 拡 張 性 心 不 全 の 病 態 が 十 分 明 らか で な い 現在,示 唆 に 富 む 結 果 で あ る と思 わ れ た. § 文献

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