〈特定施設設置届（有害物質使用）記入例 長崎市〉
長
崎
様式第1（第3条関係 ）（表面）
特定施設（有害物質貯蔵指定施設）設置（使用、変更）届出書
平成○○年 ○○ 月 ○○ 日 長崎市長 殿
届出者 住 所 長崎 市桜町２−２２ 氏名 （名称） 株式 会社長崎市環境部
代 表 者 氏 名 長崎 太郎 印
（TEL ○○○−○○○○）
水質汚濁防止法第5条第1項、第2項又は第3 項（第6条第1項又は第2 項、第7条）の規 定により、特
定施設（有害物質貯蔵 指定施設）につ いて、次 のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称
○○株式会社 ▲▲事 業所
※整理番号
工場又は事業場の所在 地
〒○○○−○○○○
長崎市△△１−２−３
※受理年月日 年 月 日
第 5 条 第 1 項 関 係
特定施設の種 類
７１の２ 科学技術に 関する研究、試
験、検査又は専門教育 を行う事業場
イ 洗浄施設
※施設番号
有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 の 該 当 の 有無
有 無 □ ※審査結果
△特定施設の構造 別紙1のとおり。 ※備 考
△ 特 定 施 設 の 設 備 （ 有 害 物 質 使 用特定施設の場合に限 る。）
別紙1の2のとおり。
△特定施設の使用の方 法 別紙2のとおり。
△汚水等の処理の方法 別紙3のとおり。
△排出水の汚染状態及 び量 別紙4のとおり。
△ 排 出 水 の 排 水 系 統 別 の 汚 染 状 態及び量
別紙5のとおり。
△ 排 出 水 に 係 る 用 水 及 び 排 水 の 系統
別紙6のとおり。
第 5 条 第 2 項 関 係
有害物質使用特定施設 の種類
△有害物質使用特定施 設の構造 別紙7のとおり。
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 の 使 用 の方法
別紙8のとおり。
△汚水等の処理の方法 別紙9のとおり。
△特定地下浸透水の浸 透の方法 別紙10のとおり。
△ 特 定 地 下 浸 透 水 に 係 る 用 水 及 び排水の系統
別紙11のとおり。 該当する部分を残して
見え消しする。
代表者印を押印
（コピー不可）
実際に設置する工場名、
所在地を記載
水質汚濁防止法施行令 別表第１ （長崎市 水質汚濁防止法のしおり P.17∼ 特定施設一覧） 参照 複数ある場合は全て記載
該 当 し な い 部 分 は 斜 線
を引く。 （受理後、1部を控えとして返却します。）
・工事着工（基礎を含む）の６０日前までに
窓口に持参してください ※期間短縮あり
※ 汚 水 等 を 地 下 に 浸 透 さ せ
る場合は、5 条2 項関係の
〈特定施設設置届（有害物質使用）記入例 長崎市〉
様式第1 （裏面）
第 5 条 第 3 項 関 係
有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 は 有 害物質貯蔵指定施設の 別
□ 有害物質使用特定 施設 □ 有害物質貯蔵指定 施設
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 は 有害物質貯蔵指定施設 の構造
別紙12のとおり。
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 は 有害物質貯蔵指定施設 の設備
別紙13のとおり。
△ 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 又 は 有 害 物 質 貯 蔵 指 定 施 設 の 使 用 の方法
別紙14のとおり。
△施設において製造さ れ、使用 され、若しくは処 理され る有害 物 質 に 係 る 用 水 及 び 排 水 の 系 統 又 は 施 設 に お い て 貯 蔵 さ れ る 有 害 物 質 に 係 る 搬 入 及 び 搬 出の系統
別紙15のとおり。
備 考 1 特 定 施 設 の 種 類 の 欄 及 び有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 の種 類 の 欄 に は 、令 別 表 第 一 に 掲 げ る 号 番 号 及 び 名 称（ 指 定 地 域 特 定 施 設 に あっ て は 、 名 称 ） を 記 載 す る こ と 。
2 有 害 物 質 使 用 特 定 施 設 の該 当 の 有 無 の 欄 に は 、該 当 す る も の に レ 印 を 記 入す る こ と 。な お、 有 害 物 質 使用 特 定 施 設 に 該 当 し な い場 合 に は 、 別 紙 1の 2を 提 出 す る こと を 要 し な い 。 3 有害 物質使 用特定施 設又は 有害物 質貯蔵指定 施設 の別の欄 には、該 当 す る施設に レ 印を記
入すること。
4 △ 印 の 欄 の 記 載 に つ い ては 、別 紙 に よ る こ と と し 、か つ 、で き る 限 り 、図 面 、表等 を 利 用 す る こ と 。
5 ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し ない こ と 。
6 排 出 水 の 排 水 系 統 別 の 汚染 状 態 及 び 量 に つ い て は 、指 定 地 域 内 の 工 場 又 は事 業 場 に 係 る 届 出 書 に 限 って 欄 を 設 け る こ と 。
7 変 更 届 出 の 場 合 に は 、変 更 の あ る 部 分 に つ い て 、変 更 前 及 び 変 更 後 の 内 容を 対 照 さ せ る こ と 。
8 届 出 書 及 び 別 紙 の 用 紙 の大 き さ は 、図 面 、表 等 や む を得 な い も の を 除 き 、日 本工 業 規 格 Ａ 4と す る こ と 。
9 氏 名（ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ）を 記 載 し 、押印 す る こ と に 代 え て 、本 人（ 法 人 に あ っ て はそ の 代 表 者 ） が 署 名 す るこ と が で き る 。
該 当 し な い 部 分 は 斜
線を引く。
※ 有 害 物 質 を 使 用 ま
たは貯蔵し、排出水が
あ る 場 合 は ５ 条 ３ 項
関 係 の 届 出 が 必 要 と
別紙1
特定施設の構造
工場又は事業場に お け る 施 設 番 号
① ∼②
（２台）
②
特 定 施 設 号 番 号
及 び 名 称
７１の２ 科学技術に関する研究、試験、 検査又は専門教育を行う事業場
イ 洗浄施設
型 式 ○○社製 ××−△△
構 造
ステンレス製
（別図３、４ のとおり ）
主 要 寸 法
幅 × 高さ × 奥行 ○○○○×○○○○×○ ○○○
（mm）
（別図３、４ のとおり ）
能 力
配 置
別図２のとおり
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日
平成○○年 ○○ 月 ○○ 日
年 月 日
工 事 完 成 予 定 年 月 日 平成○○年 ○○ 月 ○○ 日
年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 平成○○年 ○○ 月 ○○ 日 年 月 日
その他参考となるべき 事項
床面 厚さ100mmコンクリート 周囲に側溝を 設け、流 出を防止
（別図４のとおり）
備考 1 配置の欄には、当該特定施設及びこ れに関連する 主要機械又は主要装置の 配置を記載する こと。
2 その他参考となるべき事項の欄に は、当該特定施設が有害物質使用特定施 設に該当す る場 合には、施設 の床面及び 周囲の構造等 を記載する こと。
型 式 の 違 う 施 設 が あ る 場 合
は番号を別にして記載
構造 、寸 法のわ かる構造 図
を別図３として添付
（カタログのコピー可）
設置届の場合は記載しない
提出日から 60日以降の年月日 同 型 の 施 設 が 複 数 あ る 場 合
はまとめて記載
その際、施設数を明記する 。
施設に能力があれば記載
（廃ガス洗浄施設等）
施 設 の 床 面 や 周 囲 の 構 造 等
について、立面図、平面図、
材 質 そ の 他 参 考 に な る も の
〈特定施設設置届（有害物質使用）記入例 長崎市〉
別紙1の2
特定施設の設備
工場又は事業場に お け る 施 設 番 号
①
特 定 施 設 号 番 号
及 び 名 称
７１の２ 科学技術に関する研究、試験、 検査又は専門教育を行う事業場
設 備
地上配管 室内床面 排水溝、ためます
（別図５のとおり）
構 造
地上配管 塩ビ
室内床面 厚さ100mm コンクリート
排水溝、ためます 厚 さ50mm コンクリート
（別図５のとおり）
主 要 寸 法 別図５のとおり
配 置 別図２のとおり
設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 平成○○年 ○○ 月 ○○ 日 年 月 日
工 事 完 成 予 定 年 月 日 平成○○年 ○○ 月 ○○ 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 平成○○年 ○○ 月 ○○ 日 年 月 日
その他参考となるべき 事項
備考 1 有害物質使用特定施設に 該当しな い場合には、本 様式を提 出することを要 しない。 2 配置の欄には、当該特定施設の設 備の配置を記載すること 。
施 設 に 付 帯 す る 配 管 等 設
備の立面図、平面図、材質
その他参考になるもの等、
寸 法 を 明 示 し て 別 図 ５ と
して添付
漏洩設備等あれば記載
（カタログのコピー可）
有 害 物 質 を 含 む 水 が 流 れ な い 場 合 、 構 造 等 に 関 す
る 基 準 が 適 用 さ れ な い た め 、 そ の 他 参 考 と な る べ
き事項の欄にその旨記載する
必要な添付資料
別
図
１ 工場付近見取 図
・周辺公共用水 域が分かるもの 。１／１ 万∼１／２万５千程度の図
面に 、 工場 か ら主 要 河 川（ 海 域） に 流入 す る まで の 排水 経 路 を 明
示する 。
別
図
２ 工場内の配置 図
・特定施設、貯 蔵指 定施設、その付帯 設備、関連する主要機械・装
置、 汚 水処 理 施設 等 の 配置 を 敷地 平 面図 ・ 建 物各 階 平面 図 に 明 示
する。
（別紙１、１の２、２、３の 関係資料として）
別
図
３ 特定施設等の 構造図
・特定施設、貯蔵指 定施設の立面図、平 面図及びその他参考になる
もの。 主要寸法（Ｌ×Ｗ×Ｈ、単位も）を明 示する 。
（別紙１の関係資料として）
別
図
４
有害物質 使用特 定 施
設等の周囲の 構造図
・有害物質使用 特定施設、有害物質貯蔵 指定施設の床面及び周囲の
立面 図 、平 面 図、 材 質 その 他 参考 に なる も の 。主 要 寸法 を 明 示 す
る。
（別紙１の関係資料として）
別
図
５
有害物質 使用特 定 施
設等の設備の 構造図
・有害物質使用 特定施設、有害物質貯蔵 指定施設に付帯する配管等
設備 の 立面 図 、平 面 図 、材 質 その 他 参考 に な るも の 。主 要 寸 法 を
明示す る。
・漏洩検知設備等があれば、設置箇所・検知方法に関する資料を添
付する 。（別紙１の２の関係資料として）
別
図
６
特定施設 等を含 む 操
業系統図
・特定施設、貯蔵指 定施設を含む操業の系統を明示する（フロ ーシ
ート） 。
（別紙２の関係資料として）
別
図
７
工場排水経路 図
（排水口 の位置 図 を
含む）
・工場内の排水経 路（ 工程排水の他に 冷却水、生活排水、雨水も示
すこと 。）を排水系統別に平面図に明示する。
・排水口（雨水専用排水口を含む）の位置を１／1,000∼１ ／2,500
程度の 図面に、明示する。
（別紙３の関係資料として）
別
図
８
汚水処理 施設の 構 造
図
・立面図、平面 図及びその他参考になるもの。主要寸法（Ｌ×Ｗ×
Ｈ、単 位も）を明示する。
・汚水処理施設 に関連する主要 機械、主 要装置を含む配置図を添付
する。
（別紙３の関係資料として）
別
図
９ 汚水等の処理 系統図
・汚水処理施 設・関連施設を フロー 図に明示する。
水量（最大値・通常値の両方 ）を記入すること。
〈特定施設設置届（有害物質使用）記入例 長崎市〉 別
図
10
特定施設等の 一覧表
・工場にある全 ての特定施設・有害物質 貯蔵指定施設について記入
する。
・変更後の場 合、変更分だけ ではな く全体分を記入 。
別
図
11
有害物質取扱 い状況
・事業場内にお ける有害物質取 扱い状況、測定方法について記載す
る。
別
図
12
点検等実施方 法
・有害物質使 用特定施設、有 害物質 貯蔵指定施設の 構造について、
定期点 検箇所、方法、頻度に関する一覧表を作成する。
・同様に 使用 方法につい て、第８条の ７第２ 号に定める「管理要領」
