委 任 状
私は都合により を代理者と定め、下記の建築物等の工事について、 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第１０条に基づく届出その他の手続きを委 任します。
記
１．工事の名称
２．工事の場所
３．代理者の住所・連絡先
①住 所 ②連絡先（昼間の連絡先）
○自宅・勤務先・携帯 電話番号 － － （該当するものを○で囲む）
会社名（勤務先の場合）
所属等（勤務先の場合）
平成 年 月 日
住 所
委任状 長崎市│建築物の解体等（建設リサイクル法）の届出 (様式)
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