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感染症患者転帰通知書(第12号様式) 長崎市│結核

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Academic year: 2018

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第12 号様式(第7条関係 )

感染症患者転帰通知 書

 (あて先 )長崎市保健所長

 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 22 条第2項の規定により 次のとおり通知します。

(報告年月日)   年  月  日  

管理者氏 名        印 

  管理者本人が署名した場合は、

押印は不要です。

所属する病院・診療所 名      

上記医療機関の住所・電話番号      

( 電話     ―        )   

氏 名  

生 年 月 日 年     月     日

性 別 男・ 女

職 業  

感 染 症 の 名 称  

転 帰 年 月 日 年     月     日

病原体消失年月日 年     月     日 主要症状消失年月

日 年     月     日

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