現 治療中 通院 薬 服用 疾病や症状 ※［ ］ 病名 ○印 け い 該当項目◯印
1 呼吸器系［喘息 気管支炎 肺炎 結核 気胸等］ 病気 あ
2 耳鼻咽喉科系［中耳炎 副鼻腔炎(蓄 う症) 難聴 衡感覚 異常等］ 病気 あ
3 循環器系［狭心症 不整脈 高血 心臓発作等］ 病気 あ
4 糖尿病 あ
5 け けい 発作等 意識障害 起 す あ
※ 項目 症状 あ 通院 い 場合 参加 せ
6 パ ッ 障害や過呼吸 過換気 起 す あ
7 記1～6以外 病気や怪 治療中 あ 病名等
記入日 月 日 ▶本人署名▶黒ボ ペン参加者本人く記入し保護者署名 い保護者 記入し い
学校名 組
フ
性別 男 女
氏名
本人署名
齢
機材用サイ 記入欄 身長: cm 体重: kg 足: cm 視力: 左 右
保護者署名 捺印 ㊞ 緊急連絡先
マ ン体験 シ ノ ン い 自然環境 指導員 注意義務 超え 潜 的 存 す 認識し 記 注意事項 遵 し参加す 承諾し す
■参加 け 注意事項
1． 全講習 く聞 理解す 努 す 基 い 行動 怠 せ
2．参加中 自己 行動 責任 持 他参加者 全 脅 す言動 行い せ
3． 全確保 各指導員及 関係 ッフ 指示 重要 あ 認識し 真撃 従い す
4．健康調査票 真実 記入し す 参加当日 健康管理 細心 注意 払い す
現 治療中 通院 薬 服用 疾病や症状 い あ 項目 ○印 記入く い
一 ○印 あ 方 医師 診断 参加承諾 必要 す(項目7 弊社 問合せ要) ※参加30日前
記 医師 診断 証明書 又 医師 診断書 提出 い場合 他体験へ振 替え す
医師
診断
参加承諾証明書
1.マ ン体験 シ ノ ン 参加 承諾し す 承諾し せ
2. 医者様 注意事項等記入欄
月 日 医療機関名:
医 師 名:
㊞
※ ○印記入
ｖ
健康調査票
※0.2以下の度付マスク希望の方のみ記入要
シ
ノ
ン
参加承諾書及
健康調査票
参加承諾書
沖縄体験
イ
イ
TEL098-964-1616■ 参加承諾書 健康調査票 個人情報 今回 目的以外 使用し せ 確認日
現 治療中 通院 薬 服用 疾病や症状 ※［ ］ 病名 ○印 け い 該当項目◯印
1 呼吸器系［喘息 気管支炎 肺炎 結核 気胸等］ 病気 あ
2 耳鼻咽喉科系［中耳炎 副鼻腔炎(蓄 う症) 難聴 衡感覚 異常等］ 病気 あ
3 循環器系［狭心症 不整脈 高血 心臓発作等］ 病気 あ
4 糖尿病 あ
5 け けい 発作等 意識障害 起 す あ
※ 項目 症状 あ 通院 い 場合 参加 せ
6 パ ッ 障害や過呼吸 過換気 起 す あ
7 記1～6以外 病気や怪 治療中 あ 病名等
記入日 月 日 ▶黒ボ▶本人署名ペン参加者本人く記入し保護者署名 い保護者 記入し い
学校名
◯◯県立△△△高校
組フ マ ロウ
性別 男 女
氏名
本人署名
山田
太郎
齢機材用サイ 記入欄 身長: cm 体重: kg 足: ． cm 視力: 左 . 右 ．
保護者署名 捺印
山田
一郎
㊞ 緊急連絡先090-****-****
父携帯
マ ン体験 シ ノ ン い 自然環境 指導員 注意義務 超え 潜 的 存 す 認識し 記 注意事項 遵 し参加す 承諾し す
■参加 け 注意事項
1． 全講習 く聞 理解す 努 す 基 い 行動 怠 せ
2．参加中 自己 行動 責任 持 他参加者 全 脅 す言動 行い せ
3． 全確保 各指導員及 関係 ッフ 指示 重要 あ 認識し 真撃 従い す
4．健康調査票 真実 記入し す 参加当日 健康管理 細心 注意 払い す
現 治療中 通院 薬 服用 疾病や症状 い あ 項目 ○印 記入く い
一 ○印 あ 方 医師 診断 参加承諾 必要 す(項目7 弊社 問合せ要) ※参加30日前
記 医師 診断 証明書 又 医師 診断書 提出 い場合 他体験へ振 替え す
医師
診断
参加承諾証明書
1.マ ン体験 シ ノ ン 参加 承諾し す 承諾し せ
2. 医者様 注意事項等記入欄
月 日 医療機関名:
◯◯市立総合病院
医 師 名:
鈴木
一郎
㊞※ ○印記入
ｖ
注 保護者 方 記入 不要 す
健康調査票
※0.2以下の度付マスク希望の方のみ記入要
山 田
シ
ノ
ン
参加承諾書及
健康調査票
参加承諾書
沖縄体験
イ
イ
TEL098-964-1616■ 参加承諾書 健康調査票 個人情報 今回 目的以外 使用し せ 確認日
記入見本
鈴 木
