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別紙
除去土壌等保管届出書
日
福 島 市 長
届出者
住 所
氏 名
(法人にあって 名称及び代表者 氏名)
電話番号
成 十三 三 十一日に発生した東北地方太 洋沖地震に伴う原子力発電所
故によ 放出さ た放射性物質によ 環境 汚染へ 対処に関す 特別措置法第
9条第 項 規定によ 図面 敷地略図 を添えて届け出ます
保
管
に
関
す
項
所 在 地
土地 所 者等 氏名又 名称
土地 所 者等 住所
土地 所 者等 電話番号
保管を行う者 氏名又 名称
保管を行う者 住所
保管を行う者 電話番号
保 管 状 態
保管す 除去土壌等 種類
保管す 除去土壌等 数量 ㎥
空間線量 保管開始前 μSv/h 保管開始後 μSv/h
保 管 開 始 日 日
備 考