（第６条関係）
工事請負変更契約書
１ 工 事 番 号 第 号
２ 工 事 名 工事
３ 工 事 場 所 笠岡市 地内
４ 原工事請負契約年月日 平成 年 月 日
５ 変更契約事項
（１）工 事 内 容 別紙変更設計書のとおり（契約額に変更がある場合） ― （工期のみ変更する場合）
（２）工 期 着手 平成 年 月 日 完成 平成 年 月 日
（３）請負変更金額 増 ・ 減 円
うち変更に係る消費税額及び地方消費税の額 増 ・ 減 円
（４）契約保証変更金額 増 ・減 円
（５）その他
６ そ の 他
上記変更契約の証として，本書２通を作成し，当事者記名押印し，各自その１通を原工事請 負契約書とともに，保有するものとする。
平成 年 月 日
発注者 岡山県笠岡市中央町１番地の１ 笠岡市
笠岡市長 小 林 嘉 文
受注者 住所又は所在地
商号又は名称
代 表 者 氏 名
