第 16 号 様 式 （ 第 20 条 関 係 ）
変 更 届
平 成 年 月 日 長 崎 市 保 健 所 長
届 出 者 住 所
氏 名 印 年 月 日 生
(
法 人 の 場 合 は 、 そ の 名 称 、 主 た る 事務 所 の 所 在 地 及 び 代 表 者 の 氏 名
)
営 業 の 届 出 事 項 を 変 更 し た の で 、 長 崎 市 食 品 衛 生 に 関 す る 規 則 第 20 条 第 2項 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
営 業 所 の 所 在 地 又 は 販 売 区 域 営 業 所 の 名 称 等
届 出 済 証 番 号 店 舗 ・ 無 店 舗 第 号 営 業 の 種 類
変 更 年 月 日
変 更 事 項
１ 代 表 者 氏 名 ２ 住 所
３ 営 業 所 の 名 称 等 ４ 営 業 の 種 類 ５ 施 設 の 変 更 （ 製 造 業 に 限 る 。 ）
変 更 前
変 更 後
添 付 書 類 １ 営 業 施 設 の 変 更 の 場 合 は 図 面 の 写 し 備 考 届 出 者 欄 に は 、 署 名 し 、 又 は 記 名 押 印 し て く だ さ い 。
