人員及び設備の基準、申請書類一覧、
申請書類作成の留意事項と申請書類チェックリスト
（訪問看護編）
はじめに 申請書の作成にあたっては、この資料の１．人員及び設備の基準、２．添付書類一覧、３．申請書類 作成にあたっての留意事項、４．申請書類チェックリスト、「申請書類作成にあたっての留意事項（共 通事項編）」及び「居宅サービス事業等における設備等のガイドライン」をご活用いただき、書類審査 がスムーズに出来ますようお願い致します。 平成 24 年３月までは神奈川県が指定を行っていました。それまで県が指導していた内容については 基本的に本市も踏襲しています。本市として追加した指導内容や、県の指導内容に変更を加えたもの は ○市と記載してあります。
目 次 １．人員及び設備の基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ （１）人員の基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ （２）設備の基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ ２．指定申請に係る必要書類一覧表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６ ３．申請書類作成にあたっての留意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ （１）付表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ８ （２）勤務形態一覧表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ （３）資格証 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ （４）図面 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ９ （５）写真 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０ （６）運営規程 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １０ （７）加算届 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２ ４．訪問看護（介護予防訪問看護） 申請書類チェックリスト ・・・・・ ・・・ １３ 補足 改訂履歴
１．人員及び設備の基準 ここでは事業所の開設に必要な人員と設備の基準について概要を説明します。詳しくは、法令（こ とに「横浜市指定居宅サービスの事業の人員、設備、運営等の基準に関する条例（平成24年12月横浜 市条例第76号）」（以下「条例76」という）、「横浜市指定介護予防サービスの事業の人員、設備及び運 営、指定介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法等の基準に関する条例（平成 24年12月横浜市条例第78号）」（以下「条例78」という）、「指定居宅サービス等及び指定介護予防サー ビス等に関する基準について（平成11年９月17日 老企第25号）」（以下「老企25」という）、「横 浜市指定居宅サービス及び指定介護予防サービスの基準に関する条例について（平成25年３月29日）」 （以下、「通知」という））にてご確認ください。 また、基準は最低限満たすべき事項を示しているものであり、事業所規模等により適切な配置をし ていただくようお願いします。 （１）人員の基準 職種 勤務形態 資格 必要人数 注記 管理者 常勤専従 注１ 保健師 看護師 注２ １ 注３ 看護職員 常勤 注４ 保健師 看護師 准看護師 常勤換算注６、 注７ ２．５以上 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 注５ 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 必要数 注１ ① 常勤専従が基準ですが、訪問看護事業所の管理上支障がない場合は、当該指定訪 問看護事業所の他の職務に従事し、又は、同一敷地内にある他の事業所、施設等の 職務に従事することができる。（条例 76 第 57 条） 訪問看護事業所の他の職務とは、看護職員を言います。 同一敷地内にある他の事業所とは、例えば、療養通所介護の管理者です。また、 同一法人の他の事業所でなければなりません。 ② 他の事業所の職務は概ね２分の１未満としてください。○市 注２ 保健師助産師看護師法第一四条第三項の規定により、保健師、看護師の業務の停止を 命ぜられ、業務停止の期間終了後２年を経過しない者に該当しないものであること。（老 企 25 第三・三・１・（２）・②）） 注３ 適切な指定訪問看護を行うために必要な知識及び技能を有する者であること。（条例 76 第 57 条第３項）（医療機関における看護、訪問看護又は訪問指導の業務に従事した経 験のある者である必要がある。（老企 25 第三・三・１・（２）・④））
注４ ① １人は常勤とすること ② 指定訪問看護事業所の看護師等については、「労働者派遣事業の適正な運営の確 保及び派遣労働者の就業条件の整備等に関する法律」に規定する派遣労働者（紹介 予定派遣を除く）であってはならないものであること。（老企 25 第三・三・３・（７）・ ②） 注５ 配置していなくても構いません。また、常勤、非常勤どちらでも構いません。 注６ 看護職員の居宅療養管理指導を行う場合の看護職員の配置時間について 居宅療養管理指導の看護職員の配置基準は条例 76 号第 82 条第１項(3)号の規定によ り、「指定訪問看護ステーション等として必要とされる数（常勤換算 2.5）以上」とされ ています。2.5 以上の「以上」を本市では、１時間／日以上の配置とします。 従って、看護職員の居宅療養管理指導を訪問看護ステーションと同時に指定申請を行 う場合は、週 40 時間が常勤の事業所にあっては、週５時間以上、４週で 20 時間以上の 配置を訪問看護ステーションの配置時間に上乗せしてください。○市 例：居宅療養管理指導の最低配置時間 20 ÷ 160（月の常勤時間） → 0.125 訪問看護ステーションの最低配置 2.5 ＋ 0.125 → 2.625 （付表の表記上は小数第２以下切り捨てなので 2.6 となりますが、配置は 2.625 以上です。） ※ 訪問看護ステーションの配置時間と居宅療養管理指導の配置時間を分ける必要 はありません。 なお、運営を開始してからは訪問看護ステーションの最低人員基準の常勤換算 2.5 に 加えて居宅療養管理指導の必要時間数が確保できる人員体制を確保してください。 注７ 常勤換算の例 ○ 管理者と兼務している看護職員については訪問看護のサービスとしては常勤時間 働いていますが、管理者の勤務時間は常勤換算の対象となりませんので、看護職員と しての勤務時間のみが対象となり、この場合は非常勤と同様に常勤換算の対象としま す。 例えば、次のような勤務時間の場合 職種 勤務形態 資格 氏名 月 火 水 木 金 土 … ４週の合計 管理者 Ｂ 看護師 港 市子 ３ ３ ３ ３ ３ 60 看護職員 Ｂ 看護師 港 市子 ５ ５ ５ ５ ５ 100 Ｄ 准看護師 相生 松子 ６ ６ ６ ６ 96 ※一週間の常勤時間 ４０時間 管理者と看護職員で常勤時間勤務する常勤職員ですが、常勤換算１とはならず、管 理者の勤務時間を除いた 100 時間が常勤換算の対象となる勤務時間で、非常勤の人と 合計して常勤換算します。
同一敷地内で兼務している他のサービスの職種がある場合なども、他のサービスの 勤務時間は常勤換算の対象となりませんので、訪問看護の看護職員の勤務時間のみで 常勤換算します。 ○ 常勤換算の方法 「看護職員の４週間の 合計勤務時間」を「事業所の 常勤職員の４週間の勤務時間 」 で割ったものです。（４週間でなく１ヶ月で計算する場合もあります。） ・合計勤務時間とは、訪問看護のサービス提供に従事する時間とサービス提供の準 備等を行う時間（待機時間を含む）の合計時間です。 ・常勤職員の勤務時間は、各事業所で規定します。 就業規則がある場合→就業規則に定めた勤務時間 就業規則がない場合→常勤職員との雇用契約書に記載された勤務時間注８ ・常勤、非常勤の区別は、事業所で規定した時間数を勤務するかで区別されるもの であり、正社員、パート等の雇用形態で区別するものではありません。 例１ この例は期間を４週間で説明しています。 常勤職員の勤務時間が４週 160 時間の事業所 ・看護職員Ｂは常勤専従だから常勤換算は 1 となり除外しておきます。 ・非常勤の看護職員の４週間の合計勤務時間は、120＋80＋64＋40＝304 時間 ・常勤職員の４週間の勤務時間は、160 時間 ・非常勤の常勤換算は、304÷160＝1.9 1.9 ＋ 除外しておいた 1 → 2.9（小数点第 2 位切り捨て） 注８ 常勤職員で複数の勤務時間がある場合は一番長い時間が常勤時間となります。 ※ 加算を算定する場合はそれぞれ必要な配置基準を満たす必要があります。 管理者 看護職員Ａ 常勤 ４週 40 時間勤務 看護職員 看護職員Ａ 常勤 ４週 120 時間勤務 看護職員Ｂ 常勤 ４週 160 時間勤務 看護職員Ｃ 非常勤 ４週 80 時間勤務 看護職員Ｄ 非常勤 ４週 64 時間勤務 看護職員Ｅ 非常勤 ４週 40 時間勤務 管理者の時間は常 勤換算には入れな い。
（２）設備の基準 必要な設備 要件 備考 指定訪問看護ステーションには、事業の運営を 行うために必要な広さを有する専用の事務室を設 けるほか、指定訪問看護の提供に必要な設備及び 備品等を備えなければならない。「以下、略」 ２ 指定訪問看護を担当する医療機関は、事業の運 営を行うために必要な広さを有する専用の指定訪 問看護の事業の用に供する区画を確保するととも に、指定訪問看護の提供に必要な設備及び備品等 を備えなければならない。 （１）指定訪問看護ステーションの場合 ①指定訪問看護ステーションには、運営に必 要な面積を有する専用の事務室を設ける必 要がある。「以下、略」 ②事務室については、利用申込みの受付、相 談等に対応するのに適切なスペースを確保 するものとする。 ③指定訪問看護に必要な設備及び備品等を確 保する必要がある。特に、感染症予防に必 要な設備等に配慮する必要がある。 上記の条例等より、本市の指導内容が定められ ています。 詳しくは「居宅サービス事業等における設備等 のガイドライン」を参照してください。 条例76第58条 老企 25 第三・三・２ 事務室 ①事業を行うために必要な広さの専用の事務室を 設けてください。 ②業務に支障がないときは、他のサービス（例え ば、訪問看護と療養通所介護）と同じ部屋を使 用することは可能ですが、それぞれの事業ごと に専用のスペース（机単位でも可）を設ける必 要があります。 相談室 相談室が専用の部屋でない場合は利用者のプラ イバシーに配慮し、パーティション等で囲われて いる相談スペースを確保してください。 感染予防の設備 ①手指を洗浄するための設備 ②滅菌器（オートクレーブ…事業所で滅菌処理す る場合） ③医療廃棄物を格納する容器（医療廃棄物を事業
所に持ち込む場合） その他 事業を行っていく上で必要な設備、備品を配置 してください。 例えば、訪問看護計画書やサービス提供記録を 格納する鍵付きキャビネット、電話、ＦＡＸ、パ ソコン、コピー機、洗面所、トイレなど。
２．指定申請に係る必要書類一覧表 No 書 類 様式等 1 指定居宅サービス事業者（指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指 定介護予防サービス事業者）指定（許可）申請書 第１号様式 2 申請者（開設者）の定款の写し、登記簿の謄本(登記事項証明書)の原本 官公署においては上記に代わり条例等の写し 定款の写しと登記簿謄本の２ 種類が必要です。 3 法人役員名簿 参考様式 4 賃貸借契約書の写し又は建物の登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本 土地の謄本は不要です。 5 【病院又は診療所内で行う場合】 病院の使用許可証、診療所の使用許可証又は届出書の写し 6 訪問看護事業者（介護予防訪問看護事業者）の記載事項 付表３ 7 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 8 従業者の資格証の写し、雇用が確認できる書類（雇用契約書又は労働条 件通知書等）の写し 9 事業所の管理者経歴書 参考様式 10 事業所の平面図 原則建築図面 11 事業所の写真 12 運営規程（料金表含む） 13 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式 14 当該申請に係る事業に係る資産の状況（直近の決算書等） 15 損害保険証券等の写し 16 法人代表者等誓約書 参考様式 17 管理者誓約書 誓約書はこちらで用意します。 管理者ご本人の印鑑（認め印）と ご本人確認ができる免許証等を ご持参ください。 18 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ※加算を算定する場合のみ 19 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 20 届出する加算のチェック表及び誓約書 ※加算を算定する場合のみ 別途加算届出一覧表をご確認 ください。 21 指定通知書送付用封筒 Ａ４封筒に１４０円切手を貼って提出してください。封筒には送付先 の宛名（事業所、法人等）を記載してください。（ただし、同送物が あり、料金が不足してしまった場合はご対応をお願いします）。 22 審査手数料 所定の金額の横浜市収入証紙を貼付用紙に貼付してください。 ※予防と介護は別々の用紙に貼付して下さい。 看護職員の居宅療養管理指導を行う場合は、居宅療養管理指導の審査 手数料もご用意ください。 23 訪問看護（介護予防訪問看護）申請書類チェックリスト チェックをしたもの ※１ 指定申請時には、この一覧表の順番のとおり書類を並べて 、ご持参ください。 ※２ インデックスを付けたり、クリアファイルに１枚ずつ入れるようなことは不要です。
※３ 既に訪問看護事業所を開設していて新たに介護予防訪問看護サービスを追加の場合、又は、既に 介護予防訪問看護事業所を開設していて新たに訪問看護サービスを追加する場合は、１、２、３、 ６、７、８、12、16、18、19、20、21、22、23 をご用意ください。 ※４ 合併、吸収分割の場合は契約書及び従業者全員の移籍承諾書（書式自由）を添付してください。 ※５ 申請の受付担当者が必要と判断した場合は、上記の書類に加えて他の書類の提出をお願いするこ とがあります。
３．申請書類作成にあたっての留意事項 申請書類作成にあたっては、「申請書類作成の留意事項（共通事項編）」と合わせて以下の点を参考 にして、申請書類を作成してください。 （１）付表 ① 管理者の兼務について ○ 管理者は常勤専従が原則です。（条例 76 第 57 条第１項） ○ 同一敷地内で他のサービス（例えば、療養通所）の管理者等を兼務することは可能です。 （条例 76 第 57 条第１項） その際には、それぞれのサービスごとに時間を割り振り（例：訪問看護の管理者４時間 ／日、療養通所介護の管理者４時間／日）、勤務表に訪問看護に割り振った時間を次のよう に記載してください。 又、「兼務する同一敷地内の他の事業所又は施設」欄の「事業所又は施設の名称」欄に療 養通所介護事業所の名称を、「兼務する職種及び勤務時間」欄に“療養通所介護の管理者 週 合計 20 時間”などと記載してください。 ○ 管理者と看護職員を兼務する場合は、それぞれの職種ごとに時間を割り振り（例：管理者 ２時間／日、看護職員６時間／日）、勤務表に割り振った時間を記載してください。 又、その際には、「申請に係る事業所で兼務する他の職種」欄に、“看護職員”と記載して ください。
② 営業日、営業時間とサービス提供日、サービス提供時間 営業日、営業時間とサービス提供日、サービス提供時間が異なる場合は、サービス提供日を 営業時間の備考欄に、サービス提供時間を営業時間の備考欄に記載してください。 ③ その他の項目は運営規程の記載内容と整合性がとれた内容としてください。 ④ 居宅療養管理指導を行う場合には居宅療養管理指導の付表も作成し添付してください。 （２）勤務形態一覧表 ① 看護職員による居宅療養管理指導を行う場合は、配置時間については、１．（１）・注６を参 照してください。 （３）資格証 ① 看護職員（保健師、看護師、准看護師）の資格証コピーを添付してください。 ② 理学療法士、作業療法士等のリハビリテーションを行う場合は当該資格の資格証コピーを添 付してください。 （４）図面 ① 図面には、次の表に記載の設備、備品を記載してください。 記載すべき設備・備品 記載上の注意事項 滅菌器（置く場合） 設置場所 滅菌器を置かず、器材は全てディスポーザブルを 使用するのであれば、図面の欄外に、“使用する器 材は全てディスポーザブルを使用する。”と記載し てください。 医療廃棄物の格納容器 ○医療廃棄物を事業所に一時保管し、処理業者に 委託する場合は、処理業者との契約書のコピー を添付してください。委託契約書は通常「特別 管理産業廃棄物収集運搬」、「特別管理産業廃 棄物処分」の２種類になります。 ○一時保管する場合は、一時保管する容器を準備 し、その設置場所を図面に記載してください。 なお、容器には医療廃棄物が入っていることが わかるようマーク等（通常はバイオハザードマ ーク）を付けてください。 容器は相談室や事務室から隔離された場所に置 いてください。 ○事業所に持ち帰らない場合は、図面の欄外に、
“医療廃棄物は事業所には持ち帰らない”と記 載してください。 手指消毒 帰社してすぐに消毒できるように玄関脇などに置 き、その場所を記載してください。 （５）写真 撮影箇所 撮影上の注意事項 手指消毒 帰社してすぐに消毒ができるように入口の脇に 薬品を置いて、薬品名が分かるようその写真を撮 ってください。 滅菌器（オートクレーブ） 置く場合はその写真を添付 医療廃棄物の格納容器 置く場合はその写真を添付 （６）運営規程 ① 事業の目的及び運営の方針 → 条例 76 第 55 条などを参考にしてください。 ② サービス提供日、サービス提供時間 サービス提供日、サービス提供時間が営業日、営業時間と異なる場合は、営業日、営業時間 の下に記載してください。 例： 営業日は月曜から金曜日、祝日も営業する。但し、12 月 29 日～１月３日を除く。 サービス提供日は 365 日、サービス提供時間は午前８時～午後８時までとする。 ※ サービス提供日を 365 日などとする場合は勤務表において看護職員の配置が必要 な日数されていなければなりません。 ③ 内容、利用料及びその他の費用について （ａ） 内容について ○ 訪問看護で行う内容について記載してください。医療保険の訪問看護に関する内容に ついては記載されていても審査致しません。（所管部門ではないため） （ｂ） 利用料について ○ 医療保険の訪問看護利用料については記載されていても審査致しません。又、医療保 険の訪問看護の料金表についても審査致しません。介護保険の料金表と不可分になって いる場合はそのまま受領しますが、別紙となっている場合は添付しないでください。
（ｃ） その他の費用について その他の費用 根拠及び注意事項 死後の処置料 看護職員の人件費、所要時間、材料費を勘案し 適切に設定してください。高額と認められる場合 （20,000 円を超える場合）は積算根拠（書式自由） を提出してください。 キャンセル料 ○請求する場合は、キャンセルの連絡の期限とキ ャンセル料金について運営規程と料金表、重要 事項説明書等に記載してください。 ○キャンセル料は実質損害が発生した分のみ徴収 することができます。機会損失は実質損害では ありません。 実質損害なので、時給の平均とか、サービス の平均とかで算出した金額を用いることはでき ません。 ○積算根拠を提出していただく場合があります。 金額を明示する場合の例 金額を明示しない場合の例 【参考】 訪問看護で実質損害と考えられるのは、看護職員に 対する休業補償と考えます。 ≪労働基準法≫ 第二十六条 使用者の責に帰すべき事由による休業 の場合においては、使用者は、休業期間中当該労働者 に、その平均賃金の百分の六十以上の手当を支払わな ければならない。 前日午後５時までに連絡がなかった場合、介護 報酬の利用者負担分をキャンセル料として徴収 する。 キャンセル料は通常徴収しないが、前日の午後 ５時までに連絡のないキャンセルを重ねた場合 等にはキャンセル料を徴収する。その金額は当該 利用者の利用するサービスをキャンセルした際 に生じる「損害の額に相当する金額」とする。
④ 緊急時における対応方法 → 条例 76 第 67 条などを参考にしてください。 ⑤ 居宅療養管理指導を行う場合には居宅療養管理指導の運営規程も作成し添付してくださ い。 （７）加算届 ① 緊急時訪問看護加算を算定する場合 （ａ） 「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」の②連 絡方法欄には、 （ア）担当者が当番制で携帯電話対応する （イ）事業所に宿直等が居て対応する 等を記載してください。 （ｂ） ③連絡先電話番号欄は、上記（ア）の場合は２回線確保してください。 又、勤務表に当番の方の勤務時間に○を付けてください。緊急時訪問看護なので、営 業日（サービス提供日）以外にも○を付けてください。（２人の方に○が毎日付きま す。）
４．訪問看護（介護予防訪問看護）申請書類チェックリスト ■ 提 出 書 類 チェック項目 チェック内容 備考 □ 指定居宅サービス事業者（指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、指定介護予防サービス事業者）指 定（許可）申請書〔第１号様式（第３条）〕 申請欄 □ 申請者の住所、氏名が登記簿謄本と一致している。 □ 使用する印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印（通 常丸印）を使用している。 申請者 □ 名称、主たる事務所の所在地が登記簿謄本の商号、本店の住 所と一致している。 □ 法人の電話番号、ＦＡＸ番号を記載している。 □ 法人の種類（株式会社、合同会社、社会福祉法人など）、法人 の所轄庁を記載している。（有限会社、合同会社などの場合は、 空欄です） ※謄本に記載されている住所で は郵便物が届かない場合は、 アパート名や部屋番号などを 追記してください。 ※電話番号、ＦＡＸ番号の記載 間違いに注意してください。 ※携帯電話不可です。 事業所又は施設 □ 所在地は、登記簿や賃貸借契約書の住所と一致している。 □ 電話番号を記載している。 ※電話番号の記載間違いに注意 してください。 ※携帯電話不可です。 同一所在地内に おいて行う事業 又は施設の種類 □ 申請するサービスの実施事業欄に「◎」を記載している。 □ 指定介護予防サービスを行う場合、実施事業欄に「◎」を記 載している。 □ 既に同一事業所名、同一所在地で指定を受けている事業があ る場合は、実施事業欄に「○」と記載し、指定（許可）年月日 欄に指定を受けた日付を記載している。また、介護保険事業所 番号欄に既に指定を受けている事業所の事業所番号を記載し ている。 □ 申請者（開設者）の定款の写し及びその登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本又は条例等 □ 登記簿謄本は発行日から３ヶ月以内の原本である。 □ 定款及び法人登記簿謄本の目的欄に申請するサービスが位 置付けられている。 □ 定款変更手続き中の場合、定款変更を決定した株主総会又は 理事会等の議事録の写し、法務局の受理票又は出来上がり日が 記載されているものの写しを添付している。 ＜参考＞ －書式ライブラリー －１．新規事業者指定 －各サービス －≪参考≫定款への 事業名の記載について □ 法人役員名簿 □ 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又は これらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を 有するものであるかを問わず、法人に対し業務を執行する社 員、取締役、執行役又はこれに準ずるものと同等の支配力を有 ※住所のフリガナが忘れがち です。ご確認ください。 ※管理者は役員と業務上同じ ※定款について 所管庁の認可が必要な場合など時間がかかる場合があります。変更が済んでいない場合、介 護保険事業所としての指定が受けられないので、あらかじめ所管庁に確認してください。
するものと認められる者を含む。）を全て記載している。 □ ＮＰＯ、社会福祉法人、医療法人等の場合は、理事、監事、 評議委員（評議会がある場合）を記載している。 ような権限がある場合は記 載してください。 □ 賃貸借契約書の写し又は建物の登記簿の謄本（登記事項証明書）の原本 □ 申請する事業所が賃貸の場合は賃貸借契約書、自社所有の場 合は建物の登記簿謄本を添付している。 □ 賃貸借契約の場合、契約は申請法人名義で行われている。 （※建物の使用目的が住宅や居宅となっている場合は、契約書を 訂正していただくか、貸し主から事業の用途で使用することに ついて同意を得ていることが確認できる書類の写しを補足添 付してください。） □ 【病院又は診療所内で行う場合】病院の使用許可証、診療所の使用許可証又は届出書の写し □ 病院や診療所で行う場合、使用許可証の写しを添付してい る。 ※医療みなしの訪問看護は不 要です。 □ 訪問看護事業者（介護予防訪問看護事業者）の記載事項（付表３） 事業所 □ 申請書に記載した事業所名称、所在地と一致している。 □ 電話番号、ＦＡＸ番号を記載している。 ※電話番号、ＦＡＸ番号の記載 間違いに注意してください。 申請に係る事業の実 施について定めてあ る定款等の条項 □ 定款等の事業目的欄を確認して条、項及び号を記載している。 管理者 □ 管理者以外の職務を兼務する場合、兼務する職種を記載して いる。 □ 同一敷地内の他の事業所の職務を兼務する場合、事業所又は 施設の名称、兼務する職種及び勤務時間（週あたりの勤務時間） を記載している。 □ 登録番号欄に看護師（又は保健師）の登録番号を記載してい る。 ※当資料の１．人員及び設備の 基準を参照してください。 従業者 □ 勤務形態一覧表、運営規程の員数と一致している。 常勤換算後の員 数（人） □ 管理者、ＯＴ・ＰＴ・ＳＴを除いた常勤換算後の員数が ２．５以上となっている。居宅療養管理指導を併せて行う場合 は２．６（勤務形態一覧では 2.625）以上 主な掲示事項 （営業日） □ 正月休みや夏季休業等がある場合、備考欄に記載している。 （営業時間） □ 営業時間は事業所が開いている時間を記載している。 □ 営業時間とサービス提供時間が異なる場合、備考欄にサービ ス提供時間を記載している。 （利用料） □ 法定代理受領分と法定代理受領分以外の欄に「介護報酬告示 上の額」と記載している。 □ その他の費用がある場合、「運営規程のとおり」と記載して いる。 （通常の事業の実施地域） ※当資料の３．（６）③（ｃ） を参照してください。
□ 通常の事業の実施地域は運営規程と一致している。 ※区ごとに記入してください。 □ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 サービス種類 □ 介護予防サービスも併せて行う場合、両サービス名を記載し ている。 勤務形態 □ 訪問看護と介護予防訪問看護を一体的に行う場合、常勤であ れば「Ｂ」、非常勤であれば「Ｄ」と記載している。 第 1 週～第 4 週 □ 管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数（４週間分）を記 載している。 □ 記載された勤務時間が雇用契約書や労働条件通知書に記載 された雇用条件（勤務日、勤務時間、勤務場所及び職務内容等） と整合が取れている。 □ 常勤職員が勤務すべき１週あたりの勤務時間は、３２時間以 上となっている。 □ 曜日を正しく記載している。 □ 氏名は雇用契約書や資格証のものと一致している。 □ 同一事業所内の他の職務や同一敷地内の他の事業所の職務 を兼務する場合、それぞれの職務に係る就業時間を按分して記 載している。（ダブルカウントはできません。） ※常勤換算について 当資料の１．（１）注７の常 勤換算を参照してください。 ※曜日を間違えている例が多 いので注意してください。 ※職員の氏名を記載する際は、 「高と髙、崎と﨑、恵と惠」 などに注意してください。 □ 従業者の資格証の写し □ 資格を必要とする職種について資格証の写しを添付してい る。 ※勤務形態一覧表に記載され ている氏名の順番に並べて ください。 □ 従業者の雇用が確認できる書類の写し □ 雇用契約書や労働条件通知書の写しを添付している。 （雇用契約書や労働条件通知書で雇用条件（勤務日、勤務時間、 勤務場所、職務内容及び雇用期間又は雇用開始日）の確認がで きない場合は、辞令などの写しを補足添付してください。） ※勤務形態一覧表に記載され ている氏名の順番に並べて ください。 □ 事業所の管理者経歴書 主な職歴等 □ 指定予定月の前月までの職歴等を記載している。 □ 介護関係の職歴については、事業所名、従事した職種も記載 している。 ※介護関係のみではなく現在 までの職歴を記載してくだ さい。 指定（変更）後 に従事する職務 □ 今回指定を受ける予定の事業について記載している。 □ 管理者以外の職務を兼務する場合、「管理者兼○○」のよう に記載している。 □ 事業所の平面図 □ 事務室、相談室、手指消毒の配置場所、オートクレーブ等滅 菌器の配置場所（事業所で滅菌処理を行う場合のみ）、医療廃 棄物等の保管場所（使用済みの医療材料を事業所に持ち込む場 合のみ）を記載している。 □ 同一敷地内で他のサービス（例えば、療養通所介護、訪問介 護等）を行う場合、事業毎に専用のスペース（専用の机でも可） ※当資料１．（２）設備基準及 び「申請書類作成にあたって の留意事項（共通事項編）」 を参照してください。
を設ける必要があるが、図面にどの部屋・机がどの事業のもの であるか明記している。 □ 事務室は、事業を行うために必要な広さの専用のスペースが 設けられている。 □ 相談室は、利用申込みの受付、相談等に対応するのに必要な スペースが確保されている。（相談室が専用の部屋でない場合、 パーティション等で囲われているなど、プライバシーが確保さ れていること。） □ 写真を撮った方向を矢印にて記載し、写真と対応した番号を 振っている。 ※パーティション等：スクリー ン、カーテン等でも可 □ 事業所の写真 □ 写真はＬ版サイズのカラー写真とし、Ａ４の紙に貼るなどし てまとめ、平面図と対応した番号を振り、どこの写真かを横に 明記している。（「事務室」など）（※カラープリンターによる 印刷でも構いません。） ＜以下の写真を添付している＞ □建物の外観（全景） □事業所の出入り口部分 □事務室（机・椅子等必要な備品を写したもの） □相談室（机・椅子等必要な備品を写したもの・プライバシー の確保が図られるよう、個室又はパーティション等の間仕切 りがあることがわかるもの） □手指消毒の配置場所 □オートクレーブ等滅菌器の配置場所（事業所で滅菌処理を行 う場合のみ） □医療廃棄物等の保管場所（使用済みの医療材料を事業所に持 ち込む場合のみ） ※外観は建物全体を写してく ださい。 ※各室の様子が分かるよう必 要に応じ、方向を変えて複数 枚撮影してください。 □ 運営規程（料金表含む）
（運営規程） （事業の目的及び運営方針） □記載している。 （従業者の職種、員数及び職務内容） □職種ごとに常勤、非常勤の別、専従、兼務の別と員数を記 載している。 （営業日及び営業時間） □営業日・営業時間とサービス提供日・サービス提供時間が 異なる場合は、サービス提供日・サービス提供時間を記載 している。 （指定訪問看護の内容及び利用料その他の費用の額） □介護保険利用料以外で徴収する費用も記載している。 （通常の事業の実施地域） □通常の事業の実施地域が区の一部地域とする場合、当該一 部地域の具体的な範囲を明示している。 （緊急時における対応方法） □記載している。 （その他運営に関する重要事項） □採用時研修、継続研修の頻度、従業者（従業者であったも の）の守秘義務について記載している。 （その他） □介護予防訪問看護の指定も併せて受ける場合、介護予防訪 問看護の運営規程も作成している。（ただし、内容が網羅 されていれば、訪問看護と一体的に作成しても構いませ ん。） □附則の施行日は事業開始予定日を記載している。 （料金表） □ 介護保険利用料以外で徴収する費用も料金表に記載してい る。 □ 利用者負担額は、料金表作成例にある「利用者負担額（１割 及び２割）の算出方法」を参考にして計算している。 □ 死後の処置料が 20,000 円を超える場合は積算根拠を添付し ている。 □ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 □ 苦情等に対応する担当者名、職種、連絡先（電話、ＦＡＸ） を記載している。 □ 担当者が不在の場合の対応方法を記載している。 □ 苦情処理の体制には、①事実確認、②対応策の検討、③迅速 な対応、④記録して再発防止に役立てる、の４つのポイントを 記載している。 □ その他参考事項には、苦情が出ないための具体的な方策を記 載している。
□ 決算書の貸借対照表、損益計算書を添付している。 □ 新規開設法人のため決算をむかえていない場合、預金通帳の 写し（法人名、預金残高が分かるもの）を添付している。 ※貸借対照表、損益計算書に併 せて法人名、決算期間が記載 されている表紙を添付して ください。 □ 損害保険証券の写し □ 損害保険証券の写しを添付している。 □ 申請時点でまだ証券が発行されていない場合、保険申込書及 び保険料領収書の写しを添付している。 □ 法人代表者誓約書 □ 介護予防サービスも併せて行う場合、法人誓約書（居宅サー ビス用・介護予防サービス用）を使用している。 □ 介護予防サービスを行わない場合は、法人誓約書（居宅サー ビス用）を使用している。 □ 申請者の住所、氏名は、申請書（第１号様式（第３条））の 住所、氏名（法人名、代表者職名、代表者名）と一致している。 □ 使用する印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印（通 常丸印）を使用している。 ※代表者職名とは、代表取締 役、理事長、代表社員などで す。 □ 管理者誓約書 ※ 受付当日、管理者ご本人に誓約書に署名、押印していただきますので、事前の準備は必要ありません。（こちらで誓 約書をご用意いたします。）管理者はご自身の印鑑（認め印で可）とご本人確認ができる免許証等をご持参ください。 □ 介護給費算定に係る体制等に関する届出書 □ 申請者の住所、氏名は、申請書（第１号様式（第３条））の 住所、氏名（法人名、代表者職名、代表者名）と一致している。 □ 使用する印鑑は、法務局に登録されている法人代表者印（通 常丸印）を使用している。 □ 提供するサービスの実施事業欄に「○」を記載し、異動年月 日欄に事業開始予定年月日を記載している。 ※加算を何も算定しない場合 は不要です。 □ 介護給費算定に係る体制等状況一覧表 □ 記載担当者の職名及び氏名、連絡先電話番号を記載し、担当 者印を押印している。 □ 提供サービス、施設等の区分、その他該当する体制等、割引、 地域区分のそれぞれの欄の該当箇所の番号を「○」で囲んでい る。 □ 加算を算定しない場合は「なし」に○を記載している。 ※加算を算定しない場合であ っても作成してください。 ※記載者の認め印を忘れない でください。 □ チェック表及び誓約書等の添付書類【加算を算定する場合のみ】 □ 記入日を記載している。 □ 法人名、法人代表者の職名及び氏名を記載している。 ※添付書類にもれはないか確 認してください。 ※利用者にケガをさせたり、物を壊してしまった場合など、賠償すべき事故が発生した場合、 事業者は損害賠償を速やかに行わなければなりません。
□ チェック表項目（算定要件）のチェックを行っている。 □ 指定通知書送付用封筒 □ Ａ４封筒に１４０円分の切手を貼っている。 □ 送付先の宛名を記載している。 □ 審査手数料 □ 所定の金額の横浜市の収入証紙を別々の証紙貼付用紙（訪問 看護、介護予防訪問看護の２枚）に貼付し、事業所名、サービ ス種別、金額を記載している。 ※看護職員による居宅療養管理指導を同時に申請する場合は別 途、居宅療養管理指導と介護予防居宅療養管理指導の分の収入 証紙を同様に別の２枚の貼付用紙に貼付してある。 ※国の収入印紙、神奈川県の収 入証紙と間違わないでくだ さい。 補足 改訂履歴 平成 25 年８月９日 ① ２．※５を削除、再付番の場合の必要書類を一部書類から全ての書類に変更 平成 25 年 11 月５日 ① 本市指導項目の記号を ○指から ○市に変更 平成 26 年１月 14 日 ① 「居宅サービス事業等における設備等のガイドライン」策定に伴う、２．設備基準の改訂 平成 26 年３月 17 日 ① ４．申請書類チェックリスト、「付表」の常勤換算後の員数欄の記載を追加 ② 消費税増税に伴う指定通知書送付用封筒の切手金額変更 平成 26 年 12 月 10 日 ① １．（１）注 6 の条例根拠の記載を追加、それに伴う文章の見直し ② ３．（６）③（ｃ）死後の処置の積算根拠添付条件の記載を追加 ③ ３．（６）③（ｃ）キャンセル料の金額を明示しない例示の追加 ④ ４．「常勤換算後の員数」に居宅療養管理指導を行う場合の配置基準の追加 ⑤ ４．「料金表」に死後の処置料の積算根拠について追加 平成 27 年８月 10 日 ① ２．21 送付物変更に伴い、指定通知書送付用封筒の切手金額を 250 円から 140 円に変更 ② ４．料金表 １割→１割及び２割に変更 ③ ４． 送付物変更に伴い、指定通知書送付用封筒の切手金額を 250 円から 140 円に変更
