総説
TNM分
類
筑波大学臨床医学系泌尿器科
赤
座
英
之
TNM CLASSIFICATION
Hideyuki
Akaza
Department of Urology, Institute of Clinical Medicine, University of Tsukuba
Stage classification of cancer is a method for objectively describing the status of a tumor. For more
than 30 years, the TNM classification system was applied on various kind of malignant neoplasms,
whose basic principles were: l) applicability to all anatomic sites; 2) independence from treatment, and
3) susceptibility
to further
modification
on the basis of information
supplied by surgery and
histopathological description.
Thus far, TNM classification system has made a great contribution to 1) aid the clinician in the
planning of treatment; 2) give some indication of prognosis; 3) assist in evaluation of the results of
treatment; 4) facilitate the exchange of information between treatment centeres; 5) contribute to the
continuing investigation of human cancer.
However, the publication
of the fourth edition of the TNM classification
has caused great
consternation to urologists because of lack of logic for its complete revision.
In this review analyses were done on the changes in the TNM classification of the genitourinary
tumors described in the 3rd, 4th and 4th revision.
Discussion was also made in relation to the TNM systems and classification
systems in the
general rules for clinical and pathological studies on urological malignancy of Japanese Urological
Association.
Key words:
TNM classification, genitourinary
cancer
要 旨
腫瘍 の状 態 を客観的 に表 現 す るため には, そ のStage分 類 が有 用で あ る. 30年 以上, 種 々の癌 に
UICCのTNM分
類 が用 い られて い るが, その基本 理念 は, 1)す べ て の癌 に適用 可能, 2)治 療 とは独
立 した もので あ るこ と, 3)そ して手 術 や組織 学的検 査 で, よ り正確 な情 報 が得 られ た場 合, そ れ に よる
Stagingの 修 正 が可能 であ るこ と と言わ れ る. これ まで にTNM分
類 は, 癌 の臨 床 に多大 な貢 献 をな し
て きた がその主 な もの として は, 1)治 療 の 計画 に役 立つ, 2)予 後 の予 測 に役立 つ, 3)治 療 効 果 の判 定
に役 立っ, 4)異 な った施 設問 の治 療成 績 の比較 に役立 つ, 5)癌 臨床 研 究の遂 行 に役 立つ
以上 の5項
目が挙 げ られ る.
しか しなが ら, 1987年 に刊 行 され たTNM分
類 第4版 は, その 改訂 の理 論が 不 明瞭 なため に, 泌 尿器
科 医に多 くの当惑 を与 えて い る.
本 綜説 で は, UICC, TNM分
類 の第3版, 第4版 お よび第4版 改 訂版 に おけ る差異 につ い て比較検 討
す る と同時 に, 日本 泌尿 器科 学会 の取 り扱 い規約 との関連 につ いて も言 及 した.
は じめ に TNMsystemの 原 理1)に よれ ぽ, 癌 の症 例 は, い わ ゆ る 病 期 に よ っ て い くつ か の グ ル ー プ に 分 類 さ れ る が, これ は疾 患 が 原 発 臓 器 を こ え て 進 展 した 場 合 よ りも, 限局 して い る場 合 の ほ うが生存 率が 高 い とい う事
実に基 づ いて い る.ま た, 疾患 の診 断時 点 にお ける病
期 は腫 瘍 の発 育, 進展 の速 度 だけ でな く, 腫瘍 の性質
や腫 瘍 と宿 主 との 関 係 を も反 映 す る もの と考 え られ
る. UICC (International Union Against Cancer)が, 癌 の 拡 が りの 情 報 を 正 確 に 記 録 す る 意 義 を 認 め, そ の 方 法 と してTNM分 類 を 提 唱 した 所 以 で あ る. 日本 泌 尿 器 科 学 会 も, こ の 主 旨 に 沿 っ て, 泌 尿 器 科 系 癌 の 取 り扱 い 規 約 を 定 め 出 版 して きた2)∼10). このよ うな 分 類 や 規 約 を 定 め る こ とに よ り癌 の 臨 床 に お い て 複 数 の 意 図 が 可 能 とな る か らで あ る1). 即 ち, (1)臨 床 医 の 治 療 計 画 立 案 に 役 立 つ.(2)予 後 につ い て な ん ら か の 示 唆 を 与 え る. (3)治 療 結 果 を 評 価 す る一 助 とな る. (4)治 療 機 関 間 の 情 報 交i換を 容 易 に す る. (5)癌 の 継 続 的 研 究 に 役 立 つ. こ の うち, 3と4の 項 目 は, と りわ け 重 要 で あ り, 新 し い 治 療 薬 剤 の 評 価 や 有 効 な 治 療 体 系 の 確 立 に は 不 可 欠 で あ る. そ の た め, TNM分 類 の 原 則 に 基 づ い た 治 療 効 果 判 定 基 準 も 各 領 域 で 提 唱 さ れ て い る11)∼13). TNM分 類 は, 以 上 の よ うな 意 義 を 持 っ て 現 在 ま で 用 い られ て き た が, 近 年 の 急 速 な 診 断 学 上 の 進 歩 もあ り, そ の 見 直 し が 不 可 欠 で あ る と思 わ れ る が, そ れ に は, 十 分 な理 論 的 根 拠 が 必 要 で あ る. 本 稿 で は, TNM分 類 の 現 況 を1987年 の 第4版14)を 中 心 に概 観 し, そ の 前 後 の 版 との 比 較 に お い て 問 題 点 を 挙 げ つ つ 考 察 す る. TNM Systemの 歴 史 少 し長 く な るがTNM分 類1987年 第4版14)(日 本 語 版)の"TNMシ ス テ ム の 歴 史"よ り要 旨 を 抜 粋 す る. 悪 性 腫 瘍 を 分 類 す る た め のTNMシ ス テ ム は1943 年 よ り1952年 に か け てPierre Den0ix(フ ラ ン ス)に よ っ て 開 発 さ れ た.1950年, UICCは 院腫 瘍 の命 名 と統 計 委 員 会 」 を 任 命 し, 臨 床 病 期 分 類 の 作 成 に あ た っ て は, 院が ん 症 例 の 登 録 と統 計 的 表 示 に 関 す るWHOの 小 委 員 会 」が 提 案 し た, 院悪 性 腫 瘍 の 局 所 進 展 に 関 す る 総 則 」 を 基 礎 に お く こ とを 決 め た. 1953年, 同 委 員 会 は 院国 際 放 射 線 学 会 」 が 指 名 した 院が ん の 病 期 分 類 と が ん 治 療 結 果 の 表 示 に 関 す る 国 際 委 員 会 」 との 合 同 会 議 を 開 催 した. そ の と き, 分 類 原 則 と し て, 疾 患 の 解 剖 学 的 拡 が りに よ る方 法, す な わ ちTNM分 類 を 採 用 す る こ とが 合 意 され た. 1954年, 院UICCの 研 究 委 員 会 」は, さ らに 検 討 を 進 め, こ の 分 類 を す べ て の 領 域 の が ん に拡 げ るた め に, 院臨 床 病 期 分 類 と応 用 統 計 学 的 に 関 す る 委 員 会 」を 設 立 し た. 1960年 よ り1967年 の 間 に, 委 員 会 は23部 位 の 分 類 の 提 案 を 掲 載 した り9冊 の 少 冊 子 を 出 版 した. ま た, こ れ ら各 部 位 の 分 類 案 をprospectiveま た はretrospec-tiveに5年 間 検 討 す る こ とを 勧 告 し た. 1974年 と1978年 に 第2, 第3版 が 出 版 さ れ た が, そ れ らで は新 しい 部 位 の 分 類 の 追 加 や, 既 出 版 の 分i類の 改 訂 が な され て い る. 一 部 の 利 用 者 が, 数 年 にわ た っ て 特 定 部 位 の 分 類 規 則 を 改 変 して 使 用 す る と い う よ うな こ とが あ っ た.標 準 化 を 阻 害 す る こ の よ う な事 態 を 正 す た め に1982年, 関 係 各 国 のTNM委 員 会 は, 単 一 のTNMを 確 立 す る こ とを 合 意 した. 新 し い 部 位 の 分 類 を 創 り, 既 存 の 分 類 を 改 新 し, そ れ らを 統 一 す るた め の 会 議 が 重 ね られ た. TNMの 第4版 に そ の 結 果 が 示 され て い る. こ の 分 類 法 や 病 期 分 類 の 原 則 は 「AJCC(American Joint Committee on Cancer)の が ん の 病 期 分 類 便 覧 第3版 」 に 示 さ れ て い る も の と正 確 に一 致 して お り, ま た 各 国 のTNM委 員 会 の 承 認 を 得 た も の で あ る. 資 料 が 適 切 な 期 間 順 序 よ く蓄 積 さ れ る に は, TNM 分 類 が 安 定 した も の で な け れ ば な ら な い こ と をUICC は 認 識 して い る. し た が って, こ の 小 冊 子 に掲 載 され た 分 類 は, 特 定 部 位 に 関 係 し た 診 断 ・治 療 法 に あ る 種 の 大 進 歩 が あ り, 現 行 分 類 の 再 考 を 必 要 とす る よ うな 事 態 と な る ま で は, 変 更 す べ き で な い と考 え て い る. す べ て の 人 に 受 け 入 れ られ る よ うな 分 類 法 の 開 発 と 維 持 に は, す べ て の 国 内 お よ び 国 際 委 員 会 の 密 接 な 連 絡 が 必 要 で あ る. そ の よ うに し て, は 平じめ て, す べ て の 腫 瘍 学 者 は"共 通 語"を 使 っ て 臨 床 資 料 の 比 較 や 治 療 結 果 の 評 価 を 行 う こ とが で き る よ うに な る. UICC が 引 き続 き 目標 と し て い る の は, 疾 患 の 解 剖 学 的 拡 が りの 分 類 が 広 く一 般 に受 け 入 れ られ る よ うに な る こ と で あ る. TNM分 類 の 基 本 姿 勢 前 項 で 述 べ られ て い る よ うに, TNM分 類 は, (1)安 定 した も の で あ るべ き で あ り, そ れ に よ っ て あ る 一 定 期 間 資 料 が 蓄 積 され, 癌 臨 床 研 究 上, ま と ま った 成 績 が 出 さ れ る ま で は 変 更 す べ き で な い, と言 え る. そ し て, ま た, (2)そ の 性 格 上, 治 療 前 の 分 類(臨 床 分 類) を 重 視 す べ きで あ る が, 同 時 に 手 術 や 病 理 組 織 学 的 検 索 で 得 られ た 知 見 に よ り補 足 修 正 さ れ 得 る も の で あ る べ き と言 え る. ま た, (3)分 類 の 諸 原 則 は, 治 療 に 関 係 な くす べ て の 部 位 に 適 用 で き る もの で あ るべ き と も 言 え る. (1)(2)の 原 則 は しか し な が ら, TNM分 類 の1987年 に 第4版 が 改 訂 され て 以 来, 特 に 泌 尿 器 科 悪 性 腫 瘍 領 域 で は, 崩 れ か け て い る の が 現 状 で あ る. こ の 問 題 に つ い て は, 後 に ま とめ る こ と に し, ま ず(3)に つ い て 考
察 す る. oncotaxonomy(腫 瘍 量 定 量 法) こ の概 念 は1973年P. Rubinに よ り提 唱 さ れ, TNM 分 類 の 基 礎 を な して い る15). 即ち, この概念により, す べ て の 解 剖 学 的 部 位 に お い て 同 一の 分 類 が 可 能 と な っ た と言 え る. そ れ に よれ ぽ, T分 類, 即 ち 腫 瘍 の 進 達 度 は, 浸 潤 の 深 さ, 表 面 の 広 が り, 腫 瘍 の 最 大 径(cm) の 三 つ の 要 素 を も って 客 観 的 に 分 類 す る こ とが 提 唱 さ れ て い る. ま た, N分 類 は, 大 き さ と, 周 囲 組 織 と の 癒 着 性, 被 膜 浸 潤 の 有 無, 数, 片 側 か 両 側 か, そ し て 局 所 リン パ 節 か 遠 隔 リン パ 節 か に よ っ て, M分 類 は, 転 移 臓 器 数 と転 移 病 巣 数 に よ って 客 観 的 分 類 が な さ れ る よ うに 提 唱 さ れ て い る. そ して, また, こ の よ うな 腫 瘍 量 の 計 測 に あ た って は, 用 い た 診 断 的 手 段 に よ って 様 々 な 段 階 が 考 え られ る. 即 ち, (1)Clinical staging: 理 学 的 所 見, 一 般 検 査 所 見, X線, 内 視 鏡 所 見 (2)特 殊X線 検 査 等 に よ るstaging: 血 管 造 影, リ ン パ 管 造 影, CT, MRIな ど (3)外 科 的staging: 外 科 的 手 段 に よ るstaging(試 験 手 術 に よ る 診 断 や リ ンパ 節 生 検 等 に よ るstaging) (4)病 理 学 的staging: 完 全 摘 除 標 本 に よ る 病 理 組 織 学 的 診 断 こ れ ら4項 目に 区 分 さ れ 得 る が, 実 際 のTNM分 類 で は, 大 き く, (1)臨 床 分 類 と, (2)病 理 学 的 分 類 に わ け られ て い る. TNM分 類 第4版(1987年)に よ れ ぽ, a)臨 床 分 類(治 療 前 臨 床 分 類)は, TNM(ま た は cTNM)で 示 さ れ る. こ の 分 類 は 治 療 前 に 得 られ た 情 報 に 基 づ く もの で あ る. す な わ ち 臨 床 的 検 索, 画 像 診 断, 内 視 鏡 検 査, 生 検, 外 科 的 検 索 お よ び そ の 他 の 関 連 した 検 査 に よ る. b)病 理 学 的 分 類(術 後 病 理 組 織 学 的 分 類)は, pTNMで 示 され る. 治 療 前 に 得 られ た 情 報 に基 礎 を お く もの で あ る が, 手 術 や 病 理 組 織 学 的 検 索 で 得 ら れ た 知 見 に よ り補 足 修 正 さ れ る. 原 発 腫 瘍 の 病 理 学 的 評 価 (pT)に は 原 発 腫 瘍 の 切 除 か また は 最 高 のpT分 類 が 評 価 で き る よ う適 切 に 採 取 さ れ た 生 検 が 必 要 で あ る. 所 属 リン パ 節(pN)の 病 理 学 的 評 価 に は 所 属 リ ンパ 節 転 移 の な い こ と(pNO)を 確 認 す る た め に適 切 で あ り, か つ 最 高 の やN分 類 を 評 価 す る の に十 分 な 範 囲 の リ ン パ 節 の 切 除 が 必 要 で あ る. 遠 隔 転 移 の 病 理 学 的 評 価 (pM)に は顕 微 鏡 的 検 索 が 必 要 で あ る.
この二 つ の 分類 法 は, 1978年 度 第3版1)と 基本 的 に
は同一 で あ るが, 病 理 学的 分類 に関す る説 明文 には少
なか らぬ改 変 が な され て い る. す なわ ち, 第4版 では
pTNM分
類 を評 価す るた め の条 件 が詳 細 に付 加 され
た.今 までpNo, pMoの
評価 の条 件 が各研 究者 に おい
て一定 で なか った ことに対 す る反 省 であ ろ う. 従 って
pNoを
確認 す るた めに は, 十 分 な範 囲の所 属 リンパ 節
切 除が必 要 とな る. しか しpMoの
診断 は, 具体 的 には
どの よ うに な され るのか
厳密 に考 える と矛盾 につ
きあた る.
す べ て の 部位 に適 用 され る総 則 につ い てTNM第
4版 で は, 臨 床分 類, 病理 学 的分 類以 外で は以下 の よ
うに規定 され て い る.
病期 分 類; T, N, M, あ るい はpT, pN, pM分
類
が選定 された の ち, そ れ らの症 例 は病期 に分 け る こ と
がで きる.TNM分
類 お よび病期 分類 は い った ん決 定
された な らぽ, 変 更す るこ とな く病 歴記 録 に留め られ
ねぽ な らない. 臨床 病期 は治療 法 の選 択 と評価 に不 可
欠 で あ り, 一方, 病 理学 的病 期は予後 の予測や 遠 隔成
績 の算 定 のた めの最 も正 確 な資料 とな る もの であ る.
その取 り扱 いに関 す る説 明T,
Nあ るい はMの
判
定 に際 し, どの分類 に 入れ るの が正確 か が疑わ しい と
きは, 進 展度 の低 いほ うに 入れ る. この ことは病期 分
類 に反映 す る.
同一臓 器 の同 時性 多発 が んの症 例; 1つ の臓器 に同
時性 多発 が んが あ る症 例 は, 最 も進展 度 の高 い病 巣 の
T分 類 に 分類 され る. そ して 多発 を示すmま
た は腫瘍
の数 を()内
に記す. 例 えばT2(m)ま
た はT2(5)
の ご と くで あ る. 1対 の器 管 の両側 に同時 に腫瘍 が存
在す る場 合 には, それ ぞれ の腫瘍 は独立 して分類す る.
甲状腺 や肝 の腫 瘍, 腎 芽腫 お よび神 経芽 腫 では, 多発
病巣 はT分
類 の判定 基準 の1つ とな って い る.
次 にTNM臨
床 分類 お よ び病 理学 的 分 類 の全 領 域
に適用 され る一 般 的定 義 を第4版 か ら抜粋 して ま とめ
た.
T-原
発 腫瘍
Tx
原発 腫瘍 の評 価 が不 可能
To
原発 腫瘍 を認 め な い
Tis
上 皮 内癌
T1, T2, T3, T4
原 発 腫 瘍 の大 き さお よ び/ま た は局 所 進展
度 を順次表 す.
pT-原
発腫 瘍
pTx
原 発腫 瘍 の組織 学 的評 価 が不可 能
pTo 原 発 腫 瘍 を 組 織 学 的 に 認 め な い pTis 上 皮 内 癌 pT1, pT2, pT3, pT4 原 発 腫 瘍 の 組 織 学 的 進 展 度 を 順 次 表 す N-所 属 リン パ 節 Nx 所 属 リ ンパ 節 の評 価 が 不 可 能 No 所 属 リンパ 節 転 移 な し Nl, N2, N3 所 属 リ ンパ 転 移 の 程 度 を 順 次 表 す 注: リ ンパ 節 へ の 原 発 腫 瘍 の 直 接 浸 潤 は リン パ 節 転 移 に 分 類 す る. 所 属 リ ンパ 節 以 外 の リン パ 節 へ の転 移 は 遠 隔 転 移 に 分 類 す る. pN-所 属 リ ンパ 節 pNx 所 属 リン パ 節 の 組 織 学 的 評 価 が 不 可 能 pNo 組 織 学 的 に 所 属 リ ン パ 節 転 移 な し pNl, pN2, pN3 組 織 学 的 な 所 属 リ ン パ 転 移 の 程 度 を 順 次 表 す 注: リン パ 節 へ の 原 発 腫 瘍 の 直 接 浸 潤 は リン パ 節 転 移 に 分 類 す る. 大 き さがpN分 類 の1つ の 判 定 基 準 で あ る 場 合(た とえ ぽ 乳 癌)は, 計 測 は リン パ 節 全 体 で は な く, 転 移 巣 の 大 き さ に つ い て 行 う. M-遠 隔 転 移 Mx 遠 隔 転 移 が あ る か ど うか の 評 価 が 不 可 能 Mo 遠 隔 転 移 な し M1 遠 隔 転 移 あ り M1を 以 下 の 記 号 を 用 い て 特 定 で き る. 肺 PUL 骨 OSS 肝 HEP 脳 BRA リ ンパ 節 LYM
骨髄
MAR
胸膜
PLE
腹膜
PER
皮 膚
SKI
そ の他
OTH
pM-遠
隔転移
pMx
遠隔 転移 が あ るか ど うか の顕微 鏡 的評価 が
不可 能
pMo
顕微鏡 的 に遠 隔転 移 な し
pM1
顕 微鏡 的 に遠 隔転移 あ り
pM 1
カ テ ゴ リーはM1と
同様 に転移 部位 を特 定
で きる
病 理組 織学 的 分化度
大 部 分の部 位 では, 原発 腫瘍 に関す るさ らな る情 報
を 次 の よ うな 表 し方 で 記 録 で き る. G一 病 理 組 織 学 的 分 化 度 GX 分 化 の 程 度 の評 価 が 不 可 能 G1 高 分 化 G2 中 分 化 G3 低 分 化 G4 未 分 化 補 足 的 記 述 法 以 下 の 記 号 の 使 用 は 随 意 で あ る. y記 号 前 治 療 の あ る も の, 治 療 中 の もの に 分 類 が 行 わ れ た 場 合 はTNMま た はpTNM分 類 の 前 に"y"記 号 を つ け て 区 別 す る(例: yT2NIMoあ る い はypT2pN2 pMo). r記 号 再 発 腫 瘍 は 記 号"r"を 前 に つ け て 区 別 す る(例: rT2 NoMoあ る い はrpT3pNlpMx). c因 子 c因 子 す な わ ち 確 実 性 因 子 は, 用 い られ た 診 断 方 法 の 精 度 に し た が っ て, 分 類 の確 実 性 の 度 合 い を 表 現 す る も の で あ る. 使 用 は 随 意 で あ る. C因 子 の 定 義 は 次 の ご と くで あ る. C1 標 準 的 診 断 法(た とえ ぽ 視 診, 触 診, 標 準 的X 線 撮 影, あ る種 の 器 官 の腫 瘍 に 対 す る 内 視 鏡 検 査 に よ る所 見 C2 特 殊 診 断 法(た と え ば 特 殊 撮 影 に よ るX線 撮 影, 断 層 像, CT, 超 音 波 エ コ ー像, リン パ 管 造 影, 血 管 造 影;シ ン チ グ ラ フ ィー; MRI; 内 視 鏡, 生 検 お よ び細 胞 診)に よ る 所 見 C3 生 検 お よ び 細 胞 診 を 含 む 外 科 的 検 索 に よ る所 見 C4結 論 的 な 意 味 を 持 つ 外 科 手 術 お よ び 切 除 標 本 の 病 理 学 的 検 査 に よ り得 られ る病 変 の 進 展 度 所 見 C5 剖 検 に よ る所 見 C因 子 に つ い て は, 第4版 で は, C1とC2を 区 別 す る 点 に お い て 詳 細 な 区 分 に な って い る. 特 に 臨 床 分 類 で は, 用 い られ た 診 断 技 術 に よ っ て, そ の 精 度 が 異 な る た め 診 断 技 術 の 多 様 化 と と も に 必 要 な 改 変 と思 わ れ る. 従 来(第3版)1)ま で は, 各 臓 器 別 に 臨 床 分 類 の minimum requirementが, 記 載 さ れ て い た が, 第4版 で はTNM各 分 類 評 価 の た め の 診 断 法 と して の 規 定 は, む し ろ簡 略 化 さ れ て い る. 第4版 が 出 版 され て 以 来, ほ ぼ5∼6年 が 経 過 す るがC因 子 を 明 記 した 臨 床 統 計 報 告 は ほ とん ど 認 め られ ず, 各 臓 器 別 の診 断 の ため のminimum requirementを 明 記 す べ き と の 批 判 も み られ る. ま た 予 後 判 定 因 子 と し て 各 腫 瘍 で 知 られ て い る 血 管 あ る い は リ ン パ 管 浸 潤 を 示 すvor1分 類 が 1987年 版 以 後 除 去 さ れ て い る点 も議 論 の あ る と こ ろ で あ る. 遺 残 腫 瘍(R)分 類 治 療 後 の 遺 残 腫 瘍 の 有 無 はR記 号 で 記 述 す る.使 用 は 随 意 で あ る. Rx 遺 残 腫 瘍 存 在 の 有 無 に つ い て 評 価 が 不 可 能 Ro 遺 残 腫 瘍 な し R1 顕 微 鏡 的 遺 残 腫 瘍 あ り R2 肉 眼 的 遺 残 腫 瘍 あ り 泌 尿 器 科 腫 瘍TNM分 類 に お け る 問 題 点 前 項 ま で に ま と め たTNM分 類 の 総 則 に 従 って 各 領 域 に お け る 個 々 の 臓 器 癌 に お け るTNM分 類 が な さ れ て い るわ け で あ る. 泌 尿 器 科 領 域 に お い て は, 1978 年 度 第3版1)ま で は, 前 立 腺, 睾 丸(精 巣), 陰 茎, 膀 胱, 腎 の 癌 に つ い て のTNM分 類 が 作 製 さ れ て い た が, 1987年 度 第4版14)で は さ ら に 腎 孟 尿 管 癌 お よ び 尿 道 癌 が 加 え ら れ た. この 二 つ のTNM分 類 の 作 製 に さ きだ ち, 日本 泌 尿 器 科 学 会 は, 独 自 のTNM分 類 案 を 仮 定 し て, 全 国 集 計16)∼18)を行 った. こ の 成 績 は, 第4 版 に お け るTNM分 類 作 製 の 一 助 とな っ た. こ の よ う に 一 般 的 に は, 数 多 くの 臨 床 症 例 の 分 析 の 裏 づ け が あ っ て, は じめ て 意 義 の あ るTNM分 類 が 提 唱 され る もの と考 え られ る. TNMの 原 則 に も述 べ ら れ て い る よ うに, 一 度 提 唱 さ れ た 分 類 案 は, 十 分 な 症 例 数 と観 察 期 間 を 有 した 臨 床 統 計 解 析 に よ っ て, そ の 長 短 を 吟 味 し さ ら に 改 訂 され る べ き も の で あ る. そ の た め に は, 5年 ∼10年 の 年 月 が 必 要 と考 え られ る. こ の よ うな 理 念 に従 いTNM分 類 は, 1987年 に 大 改 訂(第4版)が な さ れ た もの と考 え られ る. し か し, この 改 訂 の た め に, お そ ら くな され た で あ ろ う第3版 に よ る 臨 床 集 計 の 問 題 点 を 含 め た 改 訂 理 由 が 全 く と い っ て よ い ほ ど公 表 さ れ て い な い 点 が 指 摘 さ れ る. こ の よ うに 明 確 な理 由づ け が な さ れ な い ま ま 行 わ れ た 改 訂 に 対 して, 泌 尿 器 科 腫 瘍TNM分 類 に 関 し, 各 国 の 研 究 グ ル ー プか らの 反 論19)20)があ り, 第4版 は1992年 に, 改 訂 版 が 出 版 され た. し か し, この 改 訂 版 は, UICC TNM Atlasの 第3版21)(1987年 第4版TNM分 類 に 対 応 し て, 1989年 に こ の 第3版TNM Atlasが 出版 さ れ て い る.)の 改 訂 と い う形 式 で 出 版22)され, TNM分 i類本 来 の 小 冊 子 の 改 訂 版(即 ちTNM分 類 第4版 改 訂)と して は 出 版 され て い な い た め, 多 くの 臨 床 医 に と っ て, 1987年 第4版 が, この よ うな 形 で 改 訂 され た 事 実 さ え 認 識 さ れ て い な い 可 能 性 が 大 き い. 表(1∼5)に, 1978年1), 1987年14), 1992年22)のTNM 分 類 を 各 腫 瘍 別 に 対 比 さ せ た. T分 類 の 比 較 従 来 のT分 類 と最 も 変 化 した 点 は, 意 図 的 にT分 類 とpT分 類 を 同 一 の も の に した 点 で あ る. 可 及 的 分 類 を簡 略 化 し, 全 領 域 に 共 通 な 分 類 を 設 け よ う とす る 意 志 の 表 れ で あ り, ま た 近 年 の 臨 床 診 断 技 術 の 発 展 に よ り, 臨 床 診 断 と病 理 診 断 と の ず れ が 少 な くな っ た た め の 決 断23)∼25)と思 わ れ る. 精 巣 腫 瘍 の よ うに, そ の 解 剖 学 的 特 性 よ り, ほ とん どす べ て の 症 例 で, 全 身 的 治 療 に 先 立 ち, 精 巣 摘 除 術 が 行 わ れ る も の に つ い て は, pT分 類 の み を採 用 し た 判 断 は, 容 認 で き る. し か し, そ れ 以 外 の 泌 尿 器 悪 性 腫 瘍 の 領 域 で は, 現 実 に は, 臨 床 分i類 と病 理 学 的 分 類 の 間 に は, 無 視 し 得 ぬ, false negative, false positiveが 存 在 す る.
例 え ば, 尿 管 腫 瘍 に お い てTa, Tis∼T4ま で を 正 確 に判 定 す る こ とは, 現 在 使 用 で き る 臨 床 検 査 手 段 を ど の よ うに 駆 使 し て も不 可 能 に 近 い 事 は, 泌 尿 器 科 を 専 門 とす る 臨 床 家 で あ れ ば 周 知 の こ と で あ る17). この点 に つ い て は, 規 約 分 類 で はTs(T1+T2), TE(T3+ T4)と の簡 略 分 類 を 提 唱 した10). T分 類 の 改 変 に つ い て 最 も大 き な 問 題 が 生 じ た の が 前 立 腺 癌 に お い て で あ る. まず, 偶 発 癌 の 扱 い に つ い て, 第3版1)ま で は 偶 発 癌 はToと し て 扱 わ れ て い た.規 約 分 類2)3)のstage Aで あ る が, こ れ は, 当 然 の こ とな が ら, 第4版14)で はT1に 分 類 さ れ, Toは, 他 癌 種 と 同 様 に 原 発 巣 な し を 意 味 す る こ と と な っ て い る. T1で はTUR切 片 中 の 含 病 巣 数 で, T2は 病 巣 の 大 き さで, そ れ ぞ れabに 細 分 さ れ た. 規 約 分 類 で は, これ に 準 じA∼D分 類 を 改 変 し た わ け で あ る が, こ の TNM分 類 第4版 に 対 し, 欧 米 の 臨 床 グ ル ー プ の 一 部 が 異 議 を 唱 え た20). 標本の定量性の問題と, 腫瘍の拡が りの 要 素 の 方 が, よ り よ い 予 後 規 定 因 子 で あ る との 理 由 か ら で あ る. 表 に 示 す よ う な 大 改 変 が1992年 Atlas22)で な され た わ け で あ る. こ の 変 化 の 妥 当 性 が評 価 され る に は, 今 後 の 正 確 な 臨 床 研 究 に よ る比 較 検 討 を 待 た な け れ ぽ な らな い. 膀 胱 癌 で は, 第3版1)ま で の 双 手 診 に よ るT分 類 が 全 く削 除 され, PT分 類 との 一 致 が 容 易 と な る よ う な 配 慮 が な され た. こ の 改 変 に 関 す る 批 判 も認 め ら れ る が, TNM分 類 の 大 原 則 か ら は, 避 け得 な い 改 変 と考 え
表1 前 立 腺 癌T分 類 の比 較
られ る. し か し, 膀 胱 周 囲 組 織 へ の 腫 瘍 浸 潤 に お い て, そ れ が, 顕 微 鏡 的 な もの か, 肉 眼 的 な もの か で, 予 後 が 異 な る た め に, 1992年 度 改 変22)で はT3bが さ ら に T3b(i), T3b(ii)に 細 分 化 さ れ た. 規 約 分 類 で は, T1をTla(腫 瘍 浸 潤 が 茎 内 に と ど ま る も の)とTlb(腫 瘍 浸 潤 が 茎 の基 部 の 粘 膜 固 有 層 へ 及 ぶ もの)に 細 分 し て い る. 膀 胱 癌 に つ い て は 予 後 規 定 因 子 の 点 か ら も 改 訂 第4版 は 不 良 と の 報 告 が 認 め ら れ る26). 腎 細 胞 癌 で は, 画 像 診 断 技 術 の 進 歩 が 著 し く, 浸 潤 臓 器 お よ び 腫 瘍 の 大 き さ に よ っ て, T分 類 が な さ れ 得 る こ と, これ がPT分 類 と比 較 的 良 く一 致 す る こ と, また, こ の 方 が 予 後 規 定 因 子 と し て 正 確 で あ る こ とが, 指 摘 され, 合 理 的 な 改 変 と, 考 え られ る23)24). 1992年改 表3 腎 細胞 癌T分 類 の比 較 表4 精 巣(睾 丸)腫 瘍T分 類 の比 較 表5 陰茎 癌 T分 類 の 比 較
訂22)で は, 腎 静 脈 腫 瘍 血 栓 の 拡 が りが, さ らに 細 分 化 さ れ て い る. しか し, こ れ に は 後 述 す る が, V因 子 の 省 略 を 補 う意 味 が あ る. 陰 茎 癌 で は, 腫 瘍 浸 潤 の 範 囲 に よ るT分 類 の 改 変 が な され て い る が, 予 後 規 定 因 子 と して は, よ り正 確 な も の と判 断 され る. 腎 孟 尿 管 腫 瘍 お よ び 尿 道 腫 瘍 に 関 す るTNM分 類 は1987年 度 版14)に初 め て 収 載 さ れ た もの で あ り, 今 後 症 例 の 蓄 積 と経 過 の 観 察 が 望 ま れ る. 従 っ て, 1992年 度Atlasで は1987年 度 分 類 と の 改 変 は な さ れ て い な い. N分 類 の 比 較 第4版TNM systemのN分 類 に お け る 大 原 則 は, 局 所 リン パ 節 を の み 扱 い, 大 き さ と数 を 中 心 に 区 分 す る こ と で, す べ て の 臓 器 癌 に 共 通 す る もの とす る こ と と考 え られ る. 従 って, 泌 尿 器 領 域 で は, 陰 茎 癌 を 除 い た 他 の す べ て の, す な わ ち, 前 立 腺, 膀 胱, 腎 孟 尿 管, 尿 道, 精 巣, 腎 細 胞 癌 で は共 通 と な っ て い る(表 6).し か し な が ら, 最 大 径 を2cmと5cmで 便 宜 的 に 区 分 し, 細 分 化 し て い る た め, こ の 点 に お い て, retrospectiveな 調 査 を す る 際, デ ー タ の 欠 如 が 問 題 と な り得 る. 従 っ て この 妥 当 性 は, ま た, 今 後 のprospec-tive studyの 結 果 を待 つ 以 外 に な く, 途 中 で の 改 変 は, 事 を 複 雑 化 す る ぼ か りで あ る. Nお よ びM分 類 に つ い て は, 1992年 の 改 変 の 対 象 に は な か っ て い な い. し か し, 陰 茎 癌 に つ い て は, 別 扱 い と した こ とは, 統 一 性 の 点 に つ い て 今 後, 問 題 を 残 す こ と に な る.症 例 数 が 少 な く, そ し て 反 応 性 リン パ 節 腫 大 が 多 発 す る こ と が, 別 扱 い の 理 由 と考 え られ るが, いず れ も, N分 類 の 統 一 化 を 妨 げ る 大 き な 因 子 で は な い と考 え ら れ る か ら で あ る. M分 類 従 来 のN4, 即 ち 所 属 リン パ 節 以 上 の リ ンパ 節 転 移 はMと し て 扱 わ れ, 転 移 部 位 を 示 すLYMを 添 え る こ と と な って い る. pMoの 判 定 に つ い て の 問 題 点 は前 述 した と う りで あ る. 臨 床 病 期 分 類 従 来, 各 臓 器 毎 に, ま た 各 研 究 グ ル ー プ毎 に 様 々 な 病 期 分 類 が 用 い られ, 生 存 率 の 比 較 を 中 心 と した 臨 床 研 究 が 行 わ れ て きた. 泌 尿 器 科 領 域 で は, 前 立 腺 癌 に お け るWhitmore WFJrら のABC分 類27), 膀 胱 癌 に お け るJewett-Marshall分 類28), 腎 細 胞 癌 に お け る R0bson分 類29), 尿 道 癌 に お け るGrabstald30)やRay31) の 分 類, 腎 孟 尿 管 癌 に お け るBatata32)やGrabstald33) の 分 類, 陰 茎 癌 に お け るJohanson34)の 分 類, あ る い は 精 巣 腫 瘍 に お け る 日 泌 取 り扱 い 規 約 分 類6)7)など が 用 い られ 多 く の 治 療 成 績 が ま とめ られ て い る. TNM分 類 に よれ ぽ 一 種 類 の 腫 瘍 は4段 階 のT, 3 段 階 のN, 2段 階 のMを 持 つ の で, 24のTNM各 分 類 の 組 み 合 わ せ が で き る. 従 って 臨 床 的 に 意 義 が あ り, か つ 簡 便 さを 重 視 す る な ら ぽ, これ らの 組 み 合 わ せ を 都 合 の よ い 数 のTNM病 期 群 に ま と め る 必 要 が あ る14). このような背景のもとに, TNM分類による病期 群 が 提 唱 さ れ て き た. 泌 尿 器 領 域 に お い て, こ の シ ス テ ム が 実 施 され た の は1987年 第4版14)が 最 初 で あ る. 一 般 的 に は, 上 皮 内 癌 は 病 期oに, 遠 隔 転 移 例 は病 気
IVに 分 類 さ れ る.膀 胱 癌 で は, Taはstage Oa, Tisは stage Oisと 区 別 して い る. こ の 細 分 はTa腫 瘍 とTis 表6 N分 類
(UICC 第4版) 泌 尿 器癌 にお け る比較
*所 属 リ ンパ 節 に つ い て は 全 泌 尿 器 癌 に お い て 患 側 か 対 側 か はN分 類 に 影 響 し な い. ま た 旧版(1978)の N4, 即 ち 所 属 リンパ 節 以外 の リンパ 節 へ の転 移 はMカ テ ゴ リー組 み 入 れ られMLYMと な る.
表7 臨床 病 期 分類 TNM分 類 と 日泌取 り扱 い規約 の比較 前 立 腺 癌
表8 臨床病期分類
TNM分
類 と日泌取 り扱 い規約 の比較 膀胱癌
表9 臨床 病期 分 類 TNM分 類 と 日泌 取 り扱 い規 約 の比 較 腎 細胞 癌腫 瘍 で は 予 後 の 大 き く異 な る こ とか ら妥 当 な 処 置 と考 え られ る. ま た, 前 立 腺 癌 で は 偶 発 癌 の うちNO, MO でG1の も の がstage Oと して 分 類 され て い る. 表(7 ∼10)に は, 膀 胱 癌, 前 立 腺 癌, 腎 細 胞 癌 お よ び 精 巣 腫 瘍 に つ い て, 1992年 度TNM分 類 に お け る病 期 分 類35)と現 在, 本 邦 で, 良 く使 用 され て い る病 期 分 類(主 に取 り扱 い 規 約1992年 また は1993年 改 訂 版)を 比 較 し た. た だ し, 1992年TNM分 類 に お け る 病 期 分 類 は, 1992年 度 版TNM Atlas22)に は 全 く収 載 さ れ て お ら ず, 同 年 のAJCC発 行 のmanual for staging of cancer35)に 収 載 さ れ て い る の み で あ る. 1987年 度 版 が, わ ず か5年 で 部 分 的 に で は あ る が, 改 変 さ れ た 事, ま たUICCと し て は 唯 一 のmanualで あ る1992年Atlas に は, こ の 改 訂 に よ っ て 当 然, 変 化 した 病 期 分 類 が 収 載 さ れ て い な い な ど, 近 年 のUICC TNM委 員 会 の 一一 貫 性 の 欠 如 が 気 に な る所 以 で あ る. た だ し, 腎 孟 尿 管, 尿 道, 陰 茎, 精 巣 腫 瘍 に 関 して は, 1987年TNM分 類 に 改 変 が 加 え られ て い な い た め, 1992年AJCC版35)で も変 化 が な い. 臨 床 病 期 分 類 の 意 義 は, 可 能 な 限 り, 各 群 が 生 存 率 が ほ ぼ 同 じ症 例 に よ り構 成 さ れ る こ と, そ し て 各 群 間 に 明 確 な 生 存 率 の 差 が あ る こ と に 存 す る と思 わ れ る. 1987年 度TNM分 類 に 突 然 的 に 収 載 さ れ た 病 期 分 類 が ど の よ うな 臨 床 デ ー タ の も と に 提 唱 さ れ た の か 定 か で は な い. ま た, こ れ ら の 病 期 分 類 は 正 確 さ に 問 題 が あ る との 批 判 も認 め られ る. 各 領 域 に お い て, 従 来 用 い られ て き た 病 期 分 類 と比 し て, 同 等 か そ れ 以 上 の 精 度 が, こ のTNM病 期 分 類 に存 在 す るか ど うか は 既 存 の資 料 を 用 い た 十 分 量 の 症 例 に よ る 多 重 因 子 解 析 に よ る か, ま た は, 今 後 のprospectiveなstudyの 結 果 に よ り判 断 さ れ る も の で あ ろ う. そ の 他 の 分 類 に つ い て 1987年 度 改 訂 版 以 降, 前 述 した よ うに"y""r""C"お よ び"R"記 号 が 補 足 的 記 述 法 と し て 用 い られ て い る. こ のR記 号 は こ の 第4版14)で 新 た に 設 け ら れ た も の で あ る. TNM分 類 を 一 方 で は 複 雑 化 す る も の で あ る が, 実 際, 臨 床 例 に 直 面 し た 場 合, これ らの 補 足 的 記 号 は必 要 と思 わ れ る. 現 在, 静 脈 浸 潤 や リ ンパ 管 浸 潤 が 患 者 の 予 後 規 定 因 子 と し て 重 要 で あ る こ とは 各 腫 瘍 に お い て 周 知 の こ とで あ る36). 1978年出版の第3版13) で は, 腎 細 胞 癌 でV分 類, す なわ ち 腎 静 脈 あ る い は 下 大 静 脈 へ の 腫 瘍 の 浸 潤 程 度 を 示 す 因 子 が 独 立 し て 設 け られ て い た が, 第4版14)で はT分 類 の 中 に 組 み 込 まれ て い る. ま た, 膀 胱 癌 で は, L分 類1), す な わ ち, 組 織 学 的 リン パ 管 浸 潤 の 程 度 を 示 す 因 子 が 用 い られ て い た が, 第4版 で は 省 略 され て い る. 現 在 ま で 第3版 に従 っ て, こ の 両 因 子 を 分 類 し, 予 後 判 定 の 一 助 と して きた 臨 床 家 に と っ て, これ らの 分 類 が 他 領 域 に ま で 拡 大 さ れ る こ と は 受 け 入 れ られ て も, 何 の 理 由説 明 も な く省 略 され た こ と に 対 す る批 判 は さ け得 な い もの と考 え ら れ る. 腫 瘍 マ ー カ ー に つ い て 精 巣 腫 瘍 に お け る 規 約 分 類6)7)では 腫 瘍 マ ー カ ー と 表10 臨 床病 期 分類 TNM分 類 と 日泌取 り扱 い規 約 の比 較 精 巣 腫 瘍
し てAFP, HCG-β を採 用 してIIIoと い う臨 床 病 期 を 用 い た. 泌 尿 器 系 癌 の 分 野 で は 他 に 前 立 腺 癌 に お け る prostatic antigen(PA)の 予 後 規 定 性 が 次 第 に 明 ら か に な りつ つ あ る37)∼39). TNM分類においても近い将 来, 何 ら か の 形 で, 腫 瘍 マ ー カ ー を ひ とつ の 因 子 と し て 採 用 す べ き と き が来 る もの と考 え られ る. ま と め TNM分 類 は, 現 在 ま で 全 世 界 に お い て広 く用 い ら れ, 癌 臨 床 研 究 に 大 き く貢 献 し て き た. これ に よ り, 臨 床 研 究 に デ ー タ の互 換 性 お よ び 精 度 の 画 一 性 が 信 頼 で き る も の と な った か らで あ る. 泌 尿 器 領 域 に お い て は, この よ うな 基 盤 の うえ に, 現 在, 膀 胱 癌, 前 立 腺 癌, 精 巣 腫 瘍 の 領 域 に お い て, 定 期 的 に 国 際 的consen-sus conferenceが 催 さ れ 大 き な 成 果 を あ げ て い る40)∼42). TNM分類を中心とした"共通語"がconfer-enceの 推 進 に 多 大 に 寄 与 して い る こ と は 明 白 で あ る. こ の よ うな 動 きは, さ ら に 共 通 の 臨 床 治 療 評 価 基 準 を 作 製 す る方 向 に 発 展 しつ つ あ る. 国 内 で は, が ん 治 療 学 会 の 提 案 に よ る 効 果 判 定 基 準 が 用 い ら れ て き た が, 1992年 ∼3年 に か け て, 泌 尿 器 科 領 域 の 悪 性 腫 瘍 に つ い て は 陰 茎 癌 を 除 い て は, 独 自 の 効 果 判 定 基 準 が 提 案 さ れ た13). これは, 取り扱い規約の第2版改 訂3)5)7)9)と表 裏 一 体 を な す も の で あ る. こ の セ ッ トに よ る臨 床 研 究 成 績 の評 価 が 国 際 的 に も通 用 す る も の とな る か は, 今 後 の 我 々 臨 床 を 司 る者 の 努 力 に か か って い る もの と思 わ れ る. す な わ ち, しぼ ら くの 間 は, こ の 表 記 法 と評 価 法 の セ ッ トを 固 定 さ せ, 十 分 な 症 例 数 と観 察 期 間 に よ る prospective studyを 推 進 す る こ と が 重 要 課 題 と 思 わ れ る. こ の 観 点 か ら, TNM分 類 の 最 近 の 不 安 定 性 を み た 場 合, 確 固 た る 理 由 や 根 拠 が な い うち に, み だ りに 規 則 の 改 変 を 施 行 した た め の 混 乱 が 気 が か りで あ る. EORTCはUICC TNM分 類 第4版 に 対 す る 処 置 と し て, そ れ が 出 版 さ れ た 当 時, 当 面 は 第3版TNM分 類 を 用 い て, 臨 床 研 究 を す す め る こ と, そ し て, ま た, 新 し い 試 験 に も, 第4版TNM分 類 は 用 い な い こ と, しか し, 第4版 に 採 用 され たparameterは, 評 価 記 録 し将 来 の 比 較 検 討 の準 備 を す る こ と, そ し て, 泌 尿 器 領 域 に お け る 国 際 的 に 共 通 の 分 類 案 を 追 求 しつ づ け る と し た20). そしてTNM分類のmodificationを強く主 張 し て きた わ け で あ る. こ の 動 きが 大 き く働 い て, 1992年TNM Atlas22)に み ら れ た 改 訂 が な さ れ た もの と考 え られ る.果 た し て こ れ にEORTCが ど う対 応 す る か は, ま だconsensus が 得 られ た 状 況 とは 断 じ が た い の が 現 況 で あ る. 幸 い, 本 邦 に お い て は, 前 述 の よ うに 日本 泌 尿 器 科 学 会 に お い て取 り扱 い 規 約 と 治 療 効 果 判 定 基 準 が 完 成 され て い る. こ の 小 冊 子 の 中 にTNM分 類 に 関 す る説 明 も な さ れ て い る. 一 部 は1992年 第4版 改 訂 版 を採 用 した もの もあ り9). またその他は3)5)7), 1987年第4版そ の も の を 採 用 した も の も あ り, こ の 点, 若 干 の 混 乱 が 予 想 さ れ て い る. し か し, EORTCが 第4版 出 版 時 に 直 面 した 混 乱 よ りも, 軽 度 の 混 乱 と思 わ れ る. 1992年TNM分 類22)に お け るparameterを 収 集 しつ つ, 規 約 に 沿 った, 臨 床 研 究 を進 め, しか る べ ぎ時 に, これ ら の比 較 検 討 を す べ き も の と考 え ら れ る. 日本 泌 尿 器 科 学 会 で も, 各 腫 瘍 に お い てTNM committee委 員 が 指 名 され た と こ ろ で あ る. これ らの 委 員 を 通 じて, 今 後, UICCと の 間 の 情 報 交 換 が よ り円 滑 に 行 わ れ る こ とが 期 待 さ れ る. 文 献
1) UICC (Union Internationale
Contre le Cancer):
TNM classification of malignant tumors (ed 3).
Geneva, International
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