あ 先 寝屋川市長
次 関係書類 添え 食費 居住費滞在費 係 負担限度額認定 申請
確認さ こ 承諾 負担限度額認定 決定 容 入所施設 提供 こ 併せ 承諾
明治 大正 昭和
－
電話番号
－ □入所 □ ョ ト テイ
電話番号
－
電話番号 －
電話番号
市町村民税世帯非課税者 あ 課税 金収入額 合計所得金額 遺族 金※ 害 金 収入額 合計額 額8 万以下
給 い 金 ○ 下さい
※寡婦 金 夫 金 母子 金 準母子 金 遺児 金 含 以下 市町村民税世帯非課税者 あ 課税 金収入額 合計所得金額
遺族 金※ 害 金 収入額 合計額 額8 万超 給 い 金 ○ 下さい
預貯金 価証券等 金額 合計 , 万 夫婦 , 万 以下 預貯金 価証券 通帳等 写 別紙
※負債 場合 容 わ 書類 添付 申請者 被保険者本人 場合 下 い 載 不要
－
注意事項
。1) こ 申請書 け 配偶者 い 世帯 離 い 配偶者又 内縁関係 者 含
。「) 預貯金等 い 同 種類 預貯金等 複数所有 い 場合 そ べ 合計 記入 通帳等
写 添付 く さい 。預貯金等 軽減要件 金額 超え い 場合 申請 せ ）
。5) 虚偽 申告 よ 不正 特定入所者介護サ ビス費等 支給 受け 場合 介護保険法第「「条第1項 男 女 日
性 別 明 大 昭
生 日
フリガナ 氏
住 所 本 １ １日 現在 住所
現住所 異 場合
□
生活保護 給者／市町村民税世帯非課税 あ 老齢福祉 金 給者
価証券 評価概算額
そ 他 収入等 関
申告
□ 配
偶 者 関
事 項
住 所
介護保険負担限度額認定申請書
被 保 険 者 被 保 険 者 番 号
新規 更新 ･ 再交付
こ 申請書 決定 私被保険者及び私被保険者 家族 所得状況 い 市民税課税台帳 よ
成 日
フリガナ
性 別 ㊞
※ 介護保険施設 入所 い い場合及び ョ ト テイ利用 場合 空白 男 女
入所 日 ※ 成 日
個人番号
日 氏
住 所
介護保険施設 所在地及び
称 ※
生 日
□
。4) 裏面 同意書 記入 押印 通帳 写 添付 い場合 申請書 受付 せ 。」) 書 い場合 余白 記入 又 別紙 記入 うえ 添付 く さい
配偶者 無 無 左 い 場合 配偶者 非課税 場合 申請
申請者
氏 □
続柄 電話番号
現金 負債※含
預貯金等 関 申告
預貯金額
規定 基 支給さ 額及び最大２倍 加算金 返還 い くこ あ
介護保険負担限度額認定 必要 あ 官公署 金保険者又 銀行 信 会社 そ 他 関係機関以下 銀行等 いう 私及び配偶者 縁関係 者 含 以下
課税状況及び保 預貯金並び 価証券等 残高 い 報告 求 こ 意 貴市長 報告要求 対 銀行等 報告 こ い 私及び配偶者 意 い 旨 銀行等 伝え 構い せ
本人
－
配偶者
－
載 場合 住所 送付
・備 考(所得分布の状況等にチェック)
□ 軽減要件外 (配偶者課税 ・預貯金超え □ 却下通知 希望 □ 第 段階 課税世帯 本人課税 ・世帯課税
□ 第 段階 非課税世帯 合計所得金額と課税年金収入額の合計 ８ 万円超
□ 第 段階 非課税世帯 合計所得金額と課税年金収入額の合計 ８ 万円以下
□ 第 段階
□ 再交付
・添付書類 預貯金等に関する申告の記入額と同額
□ 預貯金等の額 わ る書類
□ 郵送 要送付先確認 ／ □手渡 人氏
□住所 設定送付先優先 □施設 表面 入 施設
意書
あ 先 寝屋川市長
成 日
郵送 場合 □ チェック く さい
住 所
氏
㊞
本人 家族 ケアマネ ャ
付 印
事 業 所 付者 入力
却 下
認 定
添付書類 寝 屋 川 市 入 欄
住 所
氏
