◎異動 あっ 場合 みや 提出してく い
代表者 職氏名印
※横 ゴム印 押印可
※ 注意 異動内容
特別徴収義務者の名称・所在地等異動届出書
成 月 日
あて先
松 本 市 長
特 徴 収 義 務 者 給 与 支 払 者
所 在 地
郵便番号 法 人 番 号
(個人番号 記載し い と
特 徴収義務者 指 定 番 号
㊞ 電話番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
名 称
担 当 者 連 絡 先
変 更 月 日
成
月
日
名称変更 所在地変更 送付先指定
取扱部署変更 解散 合併 そ 他
変 更 前
内線 係
氏 名
フ ガナ 所在地
方 書 フ ガナ 名 称 電 話
変 更 後
〒 〒
合併 場合 被合併法人 所在地及び名称
法人番号 特 徴収義務者指定番号
事 項
○所在地・ビ 名等・名称 誤読を避ける め 必 ﾌﾘｶﾞﾅをふってく い
○給与支払者 特 徴収義務者 個人事業主 場合 法人番号欄 個人番号を記載し いよう注意してく い
