はじめに
劇症型肺炎球菌感染症は敗血症が急速に発症・進
行し，播種性血管内凝固症候群（disseminated
intra-vascular coagulation: DIC）や多臓器不全を引き起こす
死亡率の高い疾患である
1)。脾臓摘出後や鎌状赤血球
症などの基礎疾患があると発症リスクが増加する
2)。
劇症化の分子機構に関する報告は散見されるが，本
邦において病理組織学的特徴についての報告は少な
い
3,4)。今回我々は，劇症型肺炎球菌感染症がアル
コール多飲以外は特記事項のない健常な成人に発症
し，急激な経過をとって死亡し，病理解剖を施行し
た1例を経験したので報告する。
症 例
症 例：48歳の男性
主 訴：意識障害
既往歴：特記事項なし
家族歴：特記事項なし
生活歴：喫煙40-60本/日，飲酒ビール3-4L/日。
現病歴：生来健康であった。入院前日夜に38.6℃
の発熱が出現した。入院当日の朝から全身の疼痛が
あり近医を受診した。低体温，代謝性アシドーシス
を認め，当院へ緊急搬送された。
アルコール多飲者に発症した
劇症型肺炎球菌感染症の1例
亀井 博紀
1今井 幸弘
2西岡 弘晶
1 要旨 症例はアルコール多飲の生活歴をもつ生来健康な 48 歳の男性。発熱と全身の疼痛を主訴 に近医を受診し，低体温と代謝性アシドーシスを認め，当院へ緊急搬送された。意識障害，低血 圧，頻呼吸を呈し，四肢および体幹前面に紫斑を認めた。血液検査では肝・腎機能障害，凝固能 異常，乳酸アシドーシスの所見があり，腹部CTで脾臓低形成を認めた。敗血症性ショックと播 種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation: DIC）と診断した。直ちに抗菌薬投 与，人工呼吸器管理，持続的血液濾過透析，輸血などの集学的治療を行ったが，多臓器不全のた め来院13時間後に死亡した。剖検の結果，諸臓器の点状出血と微小血栓，副腎皮質出血，肺うっ 血，脾臓低形成を認め，病理学的にはWaterhouse-Friedrichsen症候群，DIC，循環不全と診断され た。局所の感染巣は不明であった。その後，入院時血液培養検査から肺炎球菌が検出され，劇症 型肺炎球菌感染症と診断した。本邦において劇症型肺炎球菌感染症の剖検例の報告は少ない。劇 症型肺炎球菌感染症は，極めて急速に敗血症，DIC，多臓器不全が進行する死亡率の高い疾患で あり，今後剖検例を含めた症例報告を集積し，アルコール多飲など劇症化の因子を解明すること が重要と考えられる。 （日救急医会誌. 2014; 25: 273-8） キーワード：Waterhouse-Friderichsen症候群，播種性血管内凝固症候群，脾臓低形成Fulminant-type pneumococcal infection in a heavy drinker: a case report
1神戸市立医療センター中央市民病院総合診療科 2神戸市立医療センター中央市民病院病理科
著者連絡先：〒650-0047 神戸市中央区港島南町2-1-1 原稿受理日：2013年10月24日（13-082）
搬入時現症：意識レベルは不穏状態，体温34.0℃，
収縮期血圧60mmHg台，脈拍130/分，呼吸数30-40/分，
経皮的酸素飽和度84%（O
215L/分，リザーバーマス
ク）であった。
眼球結膜に黄染を認め，胸部は呼吸音に異常はな
く，心雑音も聴取しなかった。腹部は平坦・軟で，
四肢・体幹前面にまだら状に紫斑を認めた（
Fig. 1）。
搬入時検査所見：血小板数の減少，凝固能異常，
肝逸脱酵素の上昇，腎機能障害，CRPの上昇，乳酸
アシドーシスなどを認めた（
Table 1）。
胸部X線所見：明らかな浸潤影は認められなかっ
た。
胸腹部 CT：脾臓低形成以外には異常所見は認め
られなかった（
Fig. 2）。
Fig. 1. Marked cyanosis and purpura were seen
on the upper limb and chest wall on admission.
Table 1. Laboratory findings on admission.
Peripheral blood cell count Biochemistry Venous blood gas analysis WBC 6,300 /µL TP 2.5 g/dL pH 7.053 RBC 347×104/µL Alb 1.4 g/dL PCO2 17.3 mmHg Hb 11.5 g/dL T-Bill 2.1 mg/dL HCO3– 5.1 mmol/L HT 36 % AST 523 IU/L BE -22 mmol/L Plt 1.9×104/µL ALT 160 IU/L Lac 14.5 mmol/L LDH 1,116 IU/L anion gap 19.6 mmol/L Coagulation ALP 220 IU/L
PT <2.0 % BUN 20 mg/dL PT-INR >12 Cr 3.27 mg/dL D-Dimer 30.7 µg/mL Na 142 mEq/l K 4.9 mEq/l Ca 8.1 mg/dL Glu 118 mg/dL CRP 6.0 mg/dL
Fig. 2. Abdominal CT revealed a small spleen on admission
臨床経過：本症例は，systemic inflammatory response
syndrome（SIRS）の3項目を満たし，肝・腎機能障害，
凝固能異常，乳酸アシドーシスを認め，皮膚所見と
併せて敗血症性ショックと診断した。さらにSIRS，
血小板の減少，プロトロンビン時間比の延長，D-dimer
の増加があることより，DIC を合併している
と診断した。明らかな感染源は不明であった。メロ
ペネム 1g，12 時間毎およびバンコマイシン 1g，24
時間毎の投与を開始し，さらにペニシリン G400 万
単位，4 時間毎も追加投与した。敗血症性ショック
に対して，大量の細胞外液およびカテコラミンによ
る循環動態の管理，人工呼吸器管理，持続的血液濾
過透析，輸血（濃厚赤血球，濃厚血小板，新鮮凍結
血漿）などの集学的治療を行ったが，来院9時間後
には紫斑が全身へと拡大し，来院 13 時間後に死亡
した。
引き続き，原因精査のため病理解剖を施行した。
全身の皮膚に紫斑を認めた。両側副腎皮質出血，消
化管，心臓，肝臓，肺，腎臓などに点状出血と微小
血栓，皮膚の微小血栓（
Fig. 3），肺うっ血，肝うっ
血を認めた。脾臓は26gと低形成であった。病理学
的には，Waterhouse-Friderichsen 症候群，DIC，循環
不全の所見であった。局所の細菌感染や好中球の集
簇は認めなかった。
その後，入院時採取した血液培養検査から，肺炎
球菌が検出され，劇症型肺炎球菌感染症と診断した。
a b cFig. 3. Autopsy findings.
a: Spleen was small in size.
b: Bilateral adrenal glands showed cortical hemorrhage
考 察
肺炎球菌は大葉性肺炎をはじめ，副鼻腔炎，髄膜
炎，中耳炎など一般臨床で遭遇する頻度の高い細菌
であり，一部劇症化することが知られている。劇症
型肺炎球菌感染症は，劇症型溶連菌や黄色ブドウ球
菌感染症などと同様に，高サイトカイン血症（サイ
トカインストーム）を特徴とする死亡率が高い疾患
で，通常の肺炎球菌感染症とは異なる病態生理によ
るものと考えられる。
本邦において劇症型肺炎球菌感染症の剖検所見に
関する報告は少ないが，死因はDICによる循環不全
であると報告されており
4)，本症例も同様の所見を
認めた。肺炎球菌に感染し，細菌が循環血液中で著
明に増殖するとオートリシンなどの炎症性サイトカ
インが産生される。Coonrod ら
5)の報告では，DIC
患者の血清中には肺炎球菌の莢膜多糖抗原が多量検
出され，Torres ら
6)は，循環血液中に大量の肺炎球
菌が存在すると消費性凝固障害が惹起されることを
報告している。すなわち肺炎球菌莢膜多糖類に由来
するエンドトキシンなどの多くの物質が毛細血管内
皮を傷害し，広範な出血，血小板凝集塊の形成，凝
固カスケードの開始へとつながり，その結果急速に
敗血症が進行し，DICに至るものと考えられる。ま
た，劇症化に関わる細菌側の因子として，肺炎球菌
が産生するニューモリシンによる好中球の殺菌作用
の抑制
7)，リンパ球の増殖抑制
8)，抗体産生抑制作用
9)などが関与している可能性もある。
一方，劇症化の宿主側のリスク因子として，脾臓
摘出の既往が挙げられる。劇症型肺炎球菌感染症の
90%以上が脾臓摘出患者であり
10)，脾臓摘出後重症
感染症（overwhelming postsplenectomy infection: OPSI）
と呼ばれる。脾臓摘出患者では一般成人と比べ，
OPSI
の発症リスクは600倍になるとされる
11)。また
脾臓摘出例だけではなく，脾臓低形成や脾機能低下
例でもOPSIが発症することが報告されている
12)。し
かし文献的には劇症化前から脾臓低形成を指摘され
ていた症例はなく，久保ら
13)は肺炎球菌感染による
電撃性紫斑病症例で，来院時に脾臓低形成が認めら
れたものの治癒過程において脾臓のサイズが増加し
たとも報告している。本症例でも脾臓低形成を認め
たが，現在のところ脾臓低形成は重症感染症のリス
クなのか結果なのかは明確ではない。
本症例では病理解剖においても免疫不全を示唆す
る所見を認めなかったが，アルコール多飲が劇症化
に関与した可能性が残る。アルコール多飲は侵襲性
肺炎球菌感染症のリスク因子の一つとされ，肺炎球
菌感染症の 30 日後の死亡率を上昇させるとする報
告がある
14)。一方，アルコール多飲は肺炎球菌によ
る重症市中肺炎の発症リスクを増加させるが，死亡
率には関係しないという報告もある
15)。しかしなが
ら現時点においては，アルコール多飲と劇症化の疫
学的関係を調べた報告はない。動物実験によると，
アルコール多飲によって，粘膜繊毛クリアランスの
低下
16)，好中球の殺菌作用の低下
17)，インターロイ
キン 12 の分泌抑制
18)などが起こり，またアルコー
ル性肝炎患者ではT細胞が減少することも報告され
ている
19)。このようにアルコール多飲は自然免疫応
答および獲得免疫応答の減弱を引き起こす。本症例
もアルコール多飲により，肺炎球菌に対するバリア
機能の低下や自然免疫応答の減弱があり，肺炎球菌
が循環血液中に侵入し，急速に増殖した可能性があ
る。本症例では解剖所見においても，各臓器に肺炎
球菌や好中球の浸潤を認めず，肺炎球菌の最初の感
染部位や侵入経路は不明であった。これは感染の非
常に早い段階で肺炎球菌が循環血液中に侵入し，好
中球や組織球の集簇が起こる時間がなかったためで
あると推測された。
結 語
症状発現から約 24 時間で死亡した劇症型肺炎球
菌感染症の1例を経験した。劇症型肺炎球菌感染症
の救命率向上のためには，剖検例を含めた症例を集
積し，病理組織学的側面からも劇症化の病態生理を
解明していくことが重要である。アルコール多飲が
劇症化のリスク因子であるかどうかも，今後の検討
課題であろう。
文 献
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ABSTRACT
Fulminant-type pneumococcal infection in a heavy drinker: a case report Hiroki Kamei 1, Yukihiro Imai 2, Hiroaki Nishioka 1
1 Department of General Internal Medicine, Kobe City Medical Center General Hospital 2 Department of Pathology, Kobe City Medical Center General Hospital
We report a case of fulminant-type pneumococcal infection in a 48-year-old man who was a heavy drinker, present-ing disseminated intravascular coagulation (DIC) and multiple organ failure (MOF). His limbs and trunk showed rapidly progressive purpura. He died only 13 hours after admission despite of intensive therapy. Autopsy revealed presence of petechiae and small thrombi in many organs, bilateral adorenocortical hemorrhage, pulmonary conges-tion, and a small spleen, but no focal signs of the original infection. The etiologic agent was Streptococcus
pneumo-nia identified by blood culture. Fulminant-type pneumococcal infection can cause sudden onset of sepsis, DIC, and MOF, leading to death within a few days. There have been few reports on the general pathologic examination of ful-minant pneumococcal infection in Japan. Based on the accumulation of case reports of fulful-minant pneumococcal fection including post-mortem examinations, it is important to elucidate the molecular mechanisms of fulminant in-fection and to clarify whether alcohol abuse is a risk factor or not.
(JJAAM. 2014; 25: 273-8)
Keywords: Waterhouse-Friderichsen syndrome, disseminated intravascular coagulation, hypoplastic spleen Received on October 24, 2013 (13-082)
