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件、FAX致します。
0135-73-2011
0135-73-2288
★ ＿＿＿件受領いたしました。
その他：自治体コード 204480 自治体名：長野県生坂村
氏名共和町
TEL
FAX
*************************************************************************************** RHトラベラー都 道 区 市 府 県 郡 都 道 区 市 府 県 郡 支払 方法
▼ 寄附者情報
※個人情報の取り扱いについて 寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用する ものではありません。 ﾌﾘｶﾞﾅ 住所 〒 － 電 話 番 号 氏名 ワンストップ 特例申請書□
希望する□
希望しない 情報公開□
承諾する□
承諾しない※ 承諾された場合は、氏名・住所（市区町村名）・寄附金額等を町ホームページや 広報紙などで公表させていただく場合がございます。 E-mail▼ 寄附・使途情報
□男 □女 生年月日 明・大昭・平 年 月 日 ※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定 申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。 ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限ります。 金額 円 ※ 5,０００円以上ご寄附をされた方に 寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。□
納付書 ※ 納付書は、申込日から起算して7日程度でお届けします。 ＜お取扱いできる金融機関（全国の本・支店）は以下の通りです＞ ゆうちょ銀行 ※他銀行でのお支払いも可能な場合があります。 手数料無料□
銀行振込 八十二銀行 明科支店 （普通） 口座番号 339 口座名 生坂村会計管理者 名義フリガナ イクサカムラカイケイカンリシャ 手数料は ご負担ください□
ふるさとの自然や環境を守る事業□
その他、村長が必要と認める業務 ※ クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ ｢ふるさとチョイス｣ からお申込後、 Ｙahoo！公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします。□
自治体窓口 ※生坂村役場 総務課窓口にてお支払いください。□
現金書留 ＜送り先＞〒399-7201 長野県東筑摩郡生坂村5493-2 総務課 宛 ご負担ください手数料は▼ お届け先情報
※ 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。 使 途 （一つお 選びくだ さい） 住所 〒 － ﾌﾘｶﾞﾅ 電話 番 号 氏名□
ふるさとの福祉・教育の充実発展に資する事業□
□
みなさんの熱いこころでふるさと「いくさか」をつくる事業□
ふるさと「いくさか」と寄付者を含む都市との交流を発展させる事 業＜お問合せ先＞ ■ふるさと納税全般に関するお問合せ先 ■お礼の品発送に関するお問合せ先 お礼の品 選択方法 お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば、複数のお礼の品コースを 最大10品まで組み合わせることができます。 （例）寄附金額5,000円以上で…お礼の品5,000円コース×1つ 寄附金額10,000円以上で…お礼の品10,000円コース×1つ 寄附金額50,000円以上で…30,000円コース×1つ+10,000円コース×2つ 寄附金額100,000円以上で…50,000円コース×1つ + 30,000円コース×1つ+10,000円コース×2つ など お礼の品を辞退する ※ お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。 お礼の品番号 辞退
□
1 No － 円コース 2 No － お礼の品 お礼の品コース金額 円コース 円コース 3 No 円コース No － 5 No － 円コース 4 － － 円コース 6 No 円コース 8 No － No － 円コース 7 円コース ▼ ご意見・メッセージがございましたらご記入ください。 円コース ご注意 ※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ※ 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。 万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので、事前にご確認ください。 お礼の品コース金額合計 円 10 No － ◆但し、寄附金額以下をお選びいただいた場合は一部辞退とさせていただきます。 ◆金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください。 ⇒ No 9 －都 道 区 市 府 県 郡 都 道 区 市 府 県 郡 住所 〒 －
▼ お届け先情報
※ 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。 ﾌﾘｶﾞﾅ 電話 番 号 氏名□
ふるさとの福祉・教育の充実発展に資する事業□
□
ふるさとの自然や環境を守る事業□
その他、村長が必要と認める業務 ※ クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ ｢ふるさとチョイス｣ からお申込後、 Ｙahoo！公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします。 使 途 （一つお 選びくだ さい）□
みなさんの熱いこころでふるさと「いくさか」をつくる事業□
ふるさと「いくさか」と寄付者を含む都市との交流を発展させる事 業 支払 方法 納付書 ※ 納付書は、申込日から起算して7日程度でお届けします。 ＜お取扱いできる金融機関（全国の本・支店）は以下の通りです＞ ゆうちょ銀行 ※他銀行でのお支払いも可能な場合があります。 手数料無料□
自治体窓口 ※生坂村役場 総務課窓口にてお支払いください。□
手数料は ご負担ください 金額 円 ※ 5,０００円以上ご寄附をされた方に 寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。□
現金書留 ＜送り先＞〒399-7201 長野県東筑摩郡生坂村5493-2 総務課 宛 ご負担ください手数料は□
銀行振込 八十二銀行 明科支店 （普通） 口座番号 339 口座名 生坂村会計管理者 名義フリガナ イクサカムラカイケイカンリシャ □男 □女 生年月日 明・大昭・平 年 月 日 ※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定 申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。 ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限ります。▼ 寄附・使途情報
ワンストップ 特例申請書□
希望する□
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承諾しない※ 承諾された場合は、氏名・住所（市区町村名）・寄附金額等を町ホームページや 広報紙などで公表させていただく場合がございます。 E-mail▼ 寄附者情報
※個人情報の取り扱いについて 寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用する ものではありません。 ﾌﾘｶﾞﾅ 住所 〒 － 電 話 番 号 氏名 キ リ ト リ 線 キ リ ト リ 線＜お問合せ先＞ ■ふるさと納税全般に関するお問合せ先 ■お礼の品発送に関するお問合せ先 ▼ ご意見・メッセージがございましたらご記入ください。 ご注意 ※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ※ 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。 万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので、事前にご確認ください。 円 ◆但し、寄附金額以下をお選びいただいた場合は一部辞退とさせていただきます。 円コース ◆金額合計が寄附金額を超えていないか確認ください。 ⇒ お礼の品コース金額合計 10 No － 7 － 円コース 円コース 8 No － No － － 円コース 6 No 9 No 円コース 4 － 5 No － 円コース 円コース 円コース 3 No 円コース No － 2 No － お礼の品 お礼の品コース金額 1 No － 円コース お礼の品 選択方法 お礼の品コースの合計金額が寄附金額の範囲内であれば、複数のお礼の品コースを 最大10品まで組み合わせることができます。 （例）寄附金額5,000円以上で…お礼の品5,000円コース×1つ 寄附金額10,000円以上で…お礼の品10,000円コース×1つ 寄附金額50,000円以上で…30,000円コース×1つ+10,000円コース×2つ 寄附金額100,000円以上で…50,000円コース×1つ + 30,000円コース×1つ+10,000円コース×2つ など お礼の品を辞退する ※ お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。 お礼の品番号 辞退
