～先着順受付用～
平成３０年１０月２４日～
先着順で受付けています。なお、売却した時
点で終了となりますので、ご了承ください。
お問合せ先
久留米市城南町１５番地３
久留米市 総務部 財産管理課
℡ ０９４２（３０）９０５９
●売払い物件一覧
物 件 の 所 在 地 等 地目 面積（㎡） 都 市 計 画 上 の 制 限 等 （物件１） 終了しました （物件２） 久留米市高良内町字大谷 ８６６番１ 予定価格 8,954,000 円 （約 15,700 円／㎡） （約 52,000 円／坪） 雑種地 570 ㎡ （570.27 ㎡） 約 172 坪 公簿（実測） 市街化区域 用途地域：第一種低層住居専用地域 建ぺい率：５０% 容積率：８０％ （物件３） 久留米市善導寺町飯田字八ノ江 ５１４番１ 予定価格 8,830,000 円 （約 32,000 円／㎡） （約 106,400 円／坪） 宅地 275.93 ㎡ 約 83 坪 公簿・実測 市街化区域 用途地域：準工業地域 建ぺい率：６０% 容積率：２００％ （物件４） 久留米市北野町中川字古賀ノ上 ９５１番５ 予定価格 2,162,000 円 （約 14,000 円／㎡） （約 47,000 円／坪） 宅地 154.43 ㎡ 約 46 坪 公簿・実測 非線引都市計画区域 用途地域：無指定 建ぺい率：７０%、 容積率：２００％ （物件５） 久留米市北野町中川字古賀ノ上 ９５１番１６ 予定価格 2,282,000 円 （約 15,300 円／㎡） （約 50,700 円／坪） 宅地 149.15 ㎡ 約 45 坪 公簿・実測 非線引都市計画区域 用途地域：無指定 建ぺい率：７０%、 容積率：２００％ （物件６） 久留米市善導寺町飯田字石見堂 ７９６番１、７９６番１２ 予定価格 4,546,000 円 （約 25,200 円／㎡） （約 84,200 円／坪） 宅地 796 番 1 139.41 ㎡ 796 番 12 41.00 ㎡ 合計 180.41 ㎡ 約 54 坪 公簿・実測 市街化区域 用途地域：第 1 種住居地域 建ぺい率：６０%、 容積率：１６０％ （物件７） 久留米市善導寺町飯田字石見堂 ７９６番９ 予定価格 3,848,000 円 （約 25,800 円／㎡） （約 85,500 円／坪） 宅地 149.13 ㎡ 約 45 坪 公簿・実測 市街化区域 用途地域：第 1 種住居地域 建ぺい率：６０%、 容積率：１６０％ （物件８） 久留米市善導寺町飯田字石見堂 ７９６番８ 予定価格 4,305,000 円 （約 25,800 円／㎡） （約 86,100 円／坪） 宅地 166.87 ㎡ 約 50 坪 公簿・実測 市街化区域 用途地域：第 1 種住居地域 建ぺい率：６０%、 容積率：１６０％物件の所在地等
地目
面積（㎡）
都市計画上の制限等
（物件９） 久留米市善導寺町飯田字岸川 １５７３番２４ 予定価格 2,326,000 円 （約 24,300 円／㎡） （約 80,200 円／坪） 宅地 95.73 ㎡ 約 29 坪 公簿・実測 市街化区域 用途地域：第 1 種低層住居専用地域 建ぺい率：５０%、 容積率：８０％ （物件１０） 久留米市善導寺町飯田字岸川 １５７３番２５ 予定価格 2,515,000 円 （約 25,100 円／㎡） （約 83,800 円／坪） 宅地 100.19 ㎡ 約 30 坪 公簿・実測 市街化区域 用途地域：第 1 種低層住居専用地域 建ぺい率：５０%、 容積率：８０％ （物件１１） 久留米市善導寺町飯田字岸川 １５７３番２６ 予定価格 2,556,000 円 （約 25,100 円／㎡） （約 85,200 円／坪） 宅地 101.84 ㎡ 約 30 坪 公簿・実測 市街化区域 用途地域：第 1 種低層住居専用地域 建ぺい率：５０%、 容積率：８０％１．先着順売り払い方法
先着順にて受付けています。 ただし、売却した時点で終了となりますので、ご注意ください。２．先着順売り払い購入資格
(1)個人又は法人とします。 (2)次の事項に該当する者は、入札に参加することができません。 ①当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者 ②過去２年間に、契約に関し悪質な行為をした者 ③国、県、市税を滞納している者 ④暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（以下「法」という。）第２条第 ２号に規定する暴力団のほか次に掲げる者 （ア）当該物件を暴力団の事務所及び公の秩序又は善良な風俗に反する目的その他社会通念 上不適切と認められるものの用に供しようとする者 （イ）法人の役員等（※）が法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。） 又は暴力団員でなくなった日から５年を経過していない者 （ウ）次のいずれかに該当する者 （a）法人の役員等（※）が暴力団員である者又は暴力団員がその経営に実質的に関与し ている者 ※役員等とは、「法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者」をいう。 （b）自己、自社又は第三者の不正の利益を得る目的若しくは第三者に損害を加える目 的をもって暴力団を利用するなどしている者 （c）暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的あ るいは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与している者 （d）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者 （e）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者 （エ）前記（ア）から（ウ）の者の依頼を受けて入札に参加しようとする者 ⑤市有財産等に関する事務に従事する職員等３．先着順売り払い購入申請
(1)事前に電話等で物件の売却状況等を確認してください。 (2)久留米市役所総務部財産管理課「久留米市城南町 15 番地 3 久留米市役所 10 階」に直接お 越しください。 (3)財産管理課担当者から説明を受けた後、お渡しする所定の申請書に必要事項を記入してく ださい。印鑑が必要です。 ※受付は、日曜日、土曜日及び国民の祝日に関する法律（昭和 23 年法律第 178 号）に規 定する休日及び年末年始の市の休日（1 月 2 日から 1 月 3 日、12 月 28 日から 12 月 31 日） （以下「休日等」という。）を除く毎日午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで。 ※既に売却済の場合はご了承ください。 (4)申請書を財産管理課窓口で直接提出してください。 ※申請書を受け付けた時点で先着順の１位とします。 ※電話予約や郵送など､他の申請方法では受け付けません。 (5)申請書提出後 7 日以内に下記書類を提出してください。( 7 日目が、休日等にあたる場合 は翌開庁日) ※7 日以内に必要書類が提出されない場合は、申請は失効します。また、資格が認められ ない場合、申請は失効し売払いできませんのでご了承ください。 【必要書類】 ① 個人の場合は、身分証明書（本籍地の役所で発行しています。） ② 法人の場合は、登記簿謄本 ③ 国・県・市税納税証明書４．先着順売り払い契約締結
資格審査終了日から７日以内（7 日 目 が 休 日 等 の 場 合 は そ の 翌 日 ） に、買受価格の１ ０％以上を契約保証金として納付し、売買契約を締結していただきます。 ※ 契約がなされない場合、その申込は失効します。 ※ 申込者が契約を履行しないときは、契約保証金は返還いたしません。 ※ 売買契約書に貼る収入印紙は、購入者の負担となります。 ※ 資格審査終了日：申請書及び必要書類提出後、市で資格審査を終了する日。 書類提出から概ね１０日程度を要します。終了時点で市から申込者に連絡します。５．先着順売り払い売買代金の納付
契約日から６０日以内に全額一括して納付していただきます。 ※ 契約保証金を売買代金の一部に充当することができます。６．所有権の移転等
(1)売買代金の納付があったときに所有権が移転するものとし、同時に土地を引き渡したものとしま す。 (2)所有権の移転登記は市が行ない、購入者に登記識別情報をお渡しします。 ※所有権移転登記に必要な登録免許税は購入者の負担となります。７．禁止用途等
(1)購入者は、落札物件を風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１ ２２号）第２条第１項に定める風俗営業、同条第５項に定める性風俗関連特殊営業その他これらに類 する業の用途に１０年間は使用することはできません。 (2) 購入者は、売買契約締結の日から５年間、市の承認を得ないで売買物件の所有権を第三者に移 転し又、売買物件に権利の設定（抵当権を含まない）をすることはできません。 (3)落札者は、売買物件を暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定 する暴力団の事務所その他これに類するものの用に利用することはできません。８．その他
(1)物件によっては、ブロック塀、アスファルト、コンクリート、埋蔵文化財等がある物件もありま すが、物件については、現状有姿のままの引渡しとなります。 (2)購入者は、本契約締結後、物件に隠れた瑕疵（かし）があることを発見しても、売買代金の減免 若しくは損害賠償の請求又は契約の解除をすることはできません。～ 先着順売り払いの流れ ～
【お問合せ先 】
久留米市城南町１５番地３
久留米市 総務部 財産管理課 （市役所１０階）
電話番号 ０９４２－３０－９０５９（直通）
先着順購入申請受付 け 必要書類の提出（申請から７日以内） 契約の締結 （資格審査終了日から７日以内） ※買受価格の10％以上を納付 売買代金の支払い （契約日から60 日以内） 所有権の移転登記 （登記は市で行います）先着順売払いに係る提出書類について
先着順売払いを希望される人は、以下の書類を提出してください。
１．
「普通財産譲渡申請書」
（用紙は巻末に添付しています。
）
２．添付書類…普通財産譲渡申請書提出日から起算して７日以内に提出
①身分証明等（発行後３ヶ月以内のもの）
個人の場合は、本籍のある市町村発行の身分（身元）証明書を提出すること。
法人の場合は、所轄法務局発行の法人登記現在事項証明書を提出すること。
②納税証明書等
直前 1 年分の国・県・市町村の納税証明書等を提出すること。
区分 申請者 発行者 法人の場合 個人の場合 国税 所轄税務署 国税に未納がない証明 （納税証明書その３の３） 国税に未納がない証明 （納税証明書その３の２） 地方税 都道府県税事務所 都道府県税に未納がない証明 都道府県税に未納がない証明 市町村 市町村税に滞納がない証明 市町村税及び国民健康保険料 に滞納がない証明③「誓約書」
（用紙は巻末に添付しています。
）
法人の場合は、
「役員一覧」
（用紙は巻末に添付しています。
）も提出すること。
【物件２】 物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市高良内町字大谷８６６番１ 位 置 高牟礼市民センターの北東約１．７ｋｍ、高良内小学校の北方約２５０m 実 測 面 積 ５７０．２７㎡ （約１７２坪） 公 簿 面 積 ５７０．００㎡ （約１７２坪） 地 目 雑種地 予 定 価 格（ 円 ） ８，９５４，０００円 形 状 台形地 間 口 約２．５ｍ 奥 行 約２３．５ｍ 道 路 状 況 南西側舗装幅員約４．０m 道路（建築基準法第４２条２項道路）に接面。 接面道路は、個人所有地と久留米市所有地からなる公衆用道路のため、建物建設に際 しては道路所有者の承諾が必要。 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 市街化区域 用 途 地 域 第一種低層住居専用地域 建 ぺ い 率 ５０％ 容 積 率 ８０％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 引 込 可 公 共 施 設 小 学 校 区 域 高良内小学校 中 学 校 区 域 高牟礼中学校 そ の 他 埋蔵文化財包蔵地の確認が必要な地域である。 水道については、既に水道管が引き込まれているが、口径が小さいため、十分な生活 用水を確保するためには、既存水道管使用者の同意を得て接続する必要がある。 電柱および支線あり。高良内小学校●
●
●
一町内公民館
高良内町
高良内
郵便局
県道湯の原合川線
局
【物件３】 物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市善導寺町飯田字八ノ江５１４番１ 位 置 ＪＲ久大本線「善導寺駅」の北西方約０．７ｋｍ 実 測 面 積 ２７５．９３㎡ （約８３坪） 公 簿 面 積 ２７５．９３㎡ （約８３坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ８，８３０，０００円 形 状 ほぼ台形。角地 間 口 約２３．７ｍ 奥 行 約１２ｍ 道 路 状 況 南側幅員１２ｍ国道２１０号に１ｍ程度低く接面。西側幅員３．３ｍ市道にほぼ等高接面。 （建築基準法第４２条２項道路であり、セットバックが必要） 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 市街化区域 用 途 地 域 準工業地域 建 ぺ い 率 ６０％ 容 積 率 ２００％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 引 込 可 公 共 施 設 小 学 校 区 域 善導寺小学校 中 学 校 区 域 屏水中学校 そ の 他 セブンイレブン 久留米善導寺店● ●善導寺交番 ● ジョイフル善導寺店国道２１０号線
【物件４】
物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市北野町中川字古賀ノ上９５１番５ 位 置 久留米市北野総合支所の北東方約３．９ｋｍ、金島小学校北北東約０．６ｋｍ（直線） 公 簿 面 積 １５４．４３㎡ （約４６坪） 実 測 面 積 １５４．４３㎡ （約４６坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ２，１６２，０００ 円 形 状 長方形 間 口 約１２．５ｍ 奥 行 約１２．０ｍ 道 路 状 況 画地の北側で幅員約４．０ｍ、東側で幅員約４．０ｍの市道と接面する。（準角地） 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 非線引都市計画区域 用 途 地 域 無指定 建 ぺ い 率 ７０％ 容 積 率 ２００％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 ― 公 共 施 設 小 学 校 区 域 金島小学校 中 学 校 区 域 北野中学校 そ の 他 北東側の墓地に近接している。電柱あり。県道富多大城線
安永公民館●
西鉄甘木線金島駅●
金島小学校●
床島用水
【物件５】
物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市北野町中川字古賀ノ上９５１番１６ 位 置 久留米市北野総合支所の北東方約３．９ｋｍ、金島小学校北北東約０．６ｋｍ（直線） 公 簿 面 積 １４９．１５㎡ （約４５坪） 実 測 面 積 １４９．１５㎡ （約４５坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ２，２８２，０００ 円 形 状 ほぼ正方形 間 口 約１２．０ｍ 奥 行 約１２．０ｍ 道 路 状 況 画地の東側で幅員４．０ｍの市道と接面する。 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 非線引都市計画区域 用 途 地 域 無指定 建 ぺ い 率 ７０％ 容 積 率 ２００％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 ― 公 共 施 設 小 学 校 区 域 金島小学校 中 学 校 区 域 北野中学校 そ の 他 －県道富多大城線
安永公民館●
西鉄甘木線金島駅●
金島小学校●
床島用水
９５１番１６【物件６】 物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市善導寺町飯田字石見堂７９６番１、７９６番１２ 位 置 ＪＲ久大本線「善導寺駅」の北方１．２ｋｍ 公 簿 面 積 １８０．４１㎡ （約５４坪） 実 測 面 積 １８０．４１㎡ （約５４坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ４，５４６，０００円 （約２５，２００円／㎡、約８４，２００円／坪） 形 状 台形 間 口 約２０．５ｍ 奥 行 約１１ｍ 道 路 状 況 西側舗装有効幅員３．５ｍ里道（建築基準法４２条２項道路）に等高接面。 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 市街化区域 用 途 地 域 第１種住居地域 建 ぺ い 率 ６０％ 容 積 率 １６０％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 ― 公 共 施 設 小 学 校 区 域 善導寺小学校 中 学 校 区 域 屏水中学校 そ の 他 敷地内に電柱有。 埋蔵文化財包蔵外。●善導寺保育園
●善導寺
●
老人憩いの家
鎮西橋
７９６番１ ７９６番１２【物件７】 物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市善導寺町飯田字石見堂７９６番９ 位 置 ＪＲ久大本線「善導寺駅」の北方１．２ｋｍ 公 簿 面 積 １４９．１３㎡ （約４５坪） 実 測 面 積 １４９．１３㎡ （約４５坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ３，８４８，０００円 （約２５，８００円／㎡、約８５，５００円／坪） 形 状 正方形 間 口 約１２．５ｍ 奥 行 約１１．５ｍ 道 路 状 況 西側舗装有効幅員３．５ｍ里道（建築基準法４２条２項道路）に等高接面。 中間画地。 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 市街化区域 用 途 地 域 第１種住居地域 建 ぺ い 率 ６０％ 容 積 率 １６０％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 ― 公 共 施 設 小 学 校 区 域 善導寺小学校 中 学 校 区 域 屏水中学校 そ の 他 敷地内に支線有。 埋蔵文化財包蔵外。●善導寺保育園
●善導寺
●
老人憩いの家
鎮西橋
７９６番９【物件８】 物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市善導寺町飯田字石見堂７９６番８ 位 置 ＪＲ久大本線「善導寺駅」の北方１．２ｋｍ 公 簿 面 積 １６６．８７㎡ （約５０坪） 実 測 面 積 １６６．８７㎡ （約５０坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ４，３０５，０００円 （約２５，８００円／㎡、約８６，１００円／坪） 形 状 長方形 間 口 約１４．０ｍ 奥 行 約１２ｍ 道 路 状 況 西側舗装有効幅員３．５ｍ里道（建築基準法４２条２項道路）に等高接面。南側未舗装幅 員１．５ｍ里道（建築基準法上未調査道路）に等高接面。 角地。 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 市街化区域 用 途 地 域 第１種住居地域 建 ぺ い 率 ６０％ 容 積 率 １６０％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 ― 公 共 施 設 小 学 校 区 域 善導寺小学校 中 学 校 区 域 屏水中学校 そ の 他 敷地内に電柱・支線有。 埋蔵文化財包蔵外。●善導寺保育園
●善導寺
●
老人憩いの家
鎮西橋
７９６番８【物件９】 物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市善導寺町飯田字岸川１５７３番２４ 位 置 ＪＲ久大本線「善導寺駅」の北方１．５ｋｍ 公 簿 面 積 ９５．７３㎡ （約２９坪） 実 測 面 積 ９５．７３㎡ （約２９坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ２，３２６，０００円 （約２４，３００円／㎡、約８０，２００円／坪） 形 状 長方形 間 口 約１１．０ｍ 奥 行 約８．５ｍ 道 路 状 況 南西側舗装幅員約５ｍ市道（建築基準法４２条１項１号道路）等高接面。南東側舗装幅 員３ｍ市道（建築基準法上未調査道路）に等高接面（建築基準法上の４２条２項道路の 認定が行われた場合セットバックの必要が生じる）。 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 市街化区域 用 途 地 域 第１種低層住居専用地域 建 ぺ い 率 ５０％ 容 積 率 ８０％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 ― 公 共 施 設 小 学 校 区 域 善導寺小学校 中 学 校 区 域 屏水中学校 そ の 他 埋蔵文化財包蔵外。●善導寺保育園
●善導寺
●
老人憩いの家
鎮西橋
1573 番 24【物件１０】 物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市善導寺町飯田字岸川１５７３番２５ 位 置 ＪＲ久大本線「善導寺駅」の北方１．５ｋｍ 公 簿 面 積 １００．１９㎡ （約３０坪） 実 測 面 積 １００．１９㎡ （約３０坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ２，５１５，０００円 （約 25,100 円／㎡、約 83,800 円／坪） 形 状 長方形 間 口 約１２．０ｍ 奥 行 約８．５ｍ 道 路 状 況 南西側舗装幅員約５ｍ市道（建築基準法４２条１項１号道路）に等高接面。 中間画地。 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 市街化区域 用 途 地 域 第１種低層住居専用地域 建 ぺ い 率 ５０％ 容 積 率 ８０％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 ― 公 共 施 設 小 学 校 区 域 善導寺小学校 中 学 校 区 域 屏水中学校 そ の 他 埋蔵文化財包蔵外。●善導寺保育園
●善導寺
●
老人憩いの家
鎮西橋
1573 番 25【物件１１】 物件の詳細
物 件 説 明 所 在 地 久留米市善導寺町飯田字岸川１５７３番２６ 位 置 ＪＲ久大本線「善導寺駅」の北方１．５ｋｍ 公 簿 面 積 １０１．８４㎡ （約３０坪） 実 測 面 積 １０１．８４㎡ （約３０坪） 地 目 宅 地 予 定 価 格（ 円 ） ２，５５６，０００円 （約２５，１００円／㎡、約８５，２００円／坪） 形 状 長方形 間 口 約１２．０ｍ 奥 行 約８．５ｍ 道 路 状 況 南西側舗装幅員５ｍ約市道（建築基準法４２条１項１号道路）に等高接面。 中間画地。 法令等に基づく 制 限 都 市 計 画 区 域 市街化区域 用 途 地 域 第１種低層住居専用地域 建 ぺ い 率 ５０％ 容 積 率 ８０％ 防 火 地 域 等 ― そ の 他 の 制 限 ― 供 給 処 理 施 設 の 状 況 電 気 引 込 可 ガ ス プロパン 上 水 道 引 込 可 下 水 道 ― 公 共 施 設 小 学 校 区 域 善導寺小学校 中 学 校 区 域 屏水中学校 そ の 他 埋蔵文化財包蔵外。●善導寺保育園
●善導寺
●
老人憩いの家
鎮西橋
1573 番 26普通財産譲渡申請書
年 月 日 久留米市長 殿 申 請 人 住 所 （ふりがな） 氏 名 印 電話番号（ － － ） 次のとおり、市有財産の譲渡を受けたいので、関係書類を添えて申請いたします。 なお、申請を行うにあたっては、誠意を持って売買契約を締結することを約束いたします。 買 受 物 件 名 称 所在地 種 目 土 地・建 物・機 械・物 品・工作物・その他 物件及び数量 地目・種目 構造 面積 買受理由 （利用計画） 売買価格 売買代金納付時期 契約締結の日から６０日以内に一括払い 添付書類 誓約書、位置図等誓 約 書
平成 年 月 日 久留米市長 殿 住所又は所在地 （ふりがな） 氏名又は名称及び代表者名 印 （生年月日 ・ ・ ） 下記事項について、誓約いたします。 これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措 置について異議の申し立てを行いません。 なお、（入札参加・市有地購入申込・使用許可申請・契約締結）の資格があるか確認するため、 貴市が福岡県警察本部に照会することについて承諾します。 記 １．現在、地方自治法施行令第１６７条の４第１項に規定する一般競争入札に係る契約を締結 する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者には該当しておりません。 ２．過去２年間、地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号までの規定に該当したことはあ りません。 ３．個人又は法人の役員等（注）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６ 号に規定する暴力団員ではありません。 また、個人又は法人の役員等が暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者ではあり ません。 ４．当該物件を暴力団の事務所その他これに類するものの用に供しません。 ５．次のいずれかに該当する者ではありません。 ・暴力団がその経営に実質的に関与している者 ・自己、自社又は第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を加える目的をもっ て暴力団を利用するなどしている者 ・暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積 極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与している者 ・暴力団又は暴力団と社会的に非難されるべき関係を有している者 ・暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不正に利用している者 ６．前記３～５に該当する者の依頼を受け、手続きを行っていません。 （注）役員等とは、「法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者」をいいます。 ※法令については、裏面をご覧ください。○地方自治法施行令（昭和 22 年 5 月 3 日政令第 16 号）抜粋 （一般競争入札の参加者の資格） 第167条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当 該入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参加させ ることができない。 ２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該 当すると認められるときは、その者について３年以内の期間を定めて一般競争入札に参 加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人とし て使用する者についても、また同様とする。 1．契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは 数量に関して不正の行為をしたとき。 2．競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げたとき又は公正な価格の成立 を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。 3．落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。 4．地方自治法第234条の２第１項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の 執行を妨げたとき。 5．正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。 6．この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされてい る者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用し たとき。 ○暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年 5 月 15 日法律第 77 号）抜粋 （定義） 第２条 この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定める ところによる。 2．暴力団 その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴 力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。 6．暴力団員 暴力団の構成員をいう。
役員一覧 （法人名 ） ※該当する性別・年号を丸で囲んでください。 役 職 名 （ふりがな） 氏 名 性別 住所（都道府県名のみ） 生年月日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 ※ 本様式には、法人登記簿謄本（現在事項全部証明書）に記載されている役員全員を記載してください。 ※ 収集した個人情報については、申込があった物件に係る業務についてのみ使用し、その他の目的には一 切使用いたしません。 ただし、入札参加・市有地購入申込・使用許可申請・契約締結の資格があるか確認するため、警察当局へ情 報提供します。
