22●24頁●6-16▲救急外来▲.ppt

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全文

(1)

 当院の救命救急センターの救急外来には、ドクターカー・救急車で搬入さ れる患者だけでなく、直接来院する患者もいます。それぞれの患者の疾患・ 重症度・待ち時間は様々であり、救急受付担当者は患者・家族に対して、適 切かつ柔軟な対応を行う必要があります。救急受付担当者は患者と家族に最 初に接する「救急の顔」です。救急の顔として以下の対応を心がけてくださ い。 1)接遇: 心配で救急に来院している患者・家族の身になって、懇切・丁 寧に対応してください。勤務時間中は、常に制服または白衣を着用し、名札 をつけてください。 2)確認作業: 患者・家族の中には気が動転している方もいます。身元不 明者もいます。受付情報に何らかの誤りがあるかもしれません。十分に注意 し、「おや?」と思うようなことがあれば、そのままにしないで必ず確認作 業を行ってください(例:氏名・年齢・性別・住所の誤り、患者誤認など)。 3)救急外来ナースへの連絡: ナースによる問診が速やかに行われるよう に、救急外来ナースとの連絡調整に努めてください(ドクター・ナースが心 肺蘇生術の最中でありなかなか問診ができないこともあります。このような ときは、必要に応じ繰り返しナースに連絡してください)。待ち時間が長く なっている、患者・家族がいらいらしているなどの情報もナースに伝えてく ださい。 4)患者・家族への説明: 心配している患者・家族が何らかの説明を求め てくることがあります。このようなときはできるかぎり丁寧に対応してくだ さい。患者・家族が長く待たされていらいらしているように見受けられたら、 こちらから進んで説明して声をかけてください(例:待ち時間はだいたい ○○分ぐらいになると思われます。お待ちいただき申しわけありません。再 度救急外来ナースに伝えてまいります)。 5)トラブル発生時の対応: 何らかのトラブル発生時には、速やかにナー スに連絡してください。

救急外来受付担当者は「救急の顔」

1)救急外来受付担当者は救急の顔

6‐16: 救急外来

6‐16‐1 ●救急外来での対応マニュアル一式

医療安全対策 文書  

No. 98

(2)

救急外来での禁句

参考文献:研修医当直御法度(寺沢秀一、島田耕文、林寛之)      JAMA 287, 2951-2957, 2002、   当院接遇委員会資料     救急外来での感情コントロール    ● 腹を立てるな    ● 立っても出すな (口に出すな、態度に出すな)    ● 絶対いけない八つ当たり 救急外来での禁句    ●悪口、●なんで、●当たり前  1)悪口: 前の医者が悪い、 患者が悪い、 家族が悪い  2)なんで、どうして:   なんでこんな夜に来たの、なんで軽いのに来たの        どうしてもっと早く来なかったの、どうしてまた来たの  3)当たり前、しかたがない: 2時間待つのは当たり前、痛いのはしかたがない プロの言葉:   お待たせ、他に、お大事に 1)お待たせ: お待たせしました。お待たせして申しわけありません。 2)他に: 他に不自由なことはありませんか、他に質問はありませんか 3)お大事に 相手の不適切な発言や態度をインシデントレポートで報告してください。 ●インシデントレポートに記載することにより、あなたの気持ちが落ち着きます。 ●RM部会はこのような事例の統計をとり、何らかの対策を考えます。 救急外来で「患者・家族の発言や態度が悪い・理不尽・不適切」と感じたとき    ● 腹がたっても表情や言葉に出さないこと    ● 決して相手に指導的発言をしないこと    ●指導的発言や注意は、信頼関係があるときにのみ有効です。      それ以外は相手の感情を害し、トラブルになります。

救急外来での指導的発言は危険

2)救急外来での禁句 医療安全対策 文書  

No. 62

3)救急外来での指導的発言は危険 医療安全対策 文書  

No. 92

(3)

救急外来ポスター

「ドクターカーで来院された患者さんとご家族の方へ」

●ドクター  ドクターカー搬入患者の診療にあたるドクターは、救命治療を続ける中で、待機している患者の 家族に対してできるかぎり早期に説明するように心がけてください。また、救急車来院や直接来院 した患者・家族に対しても「診療待ち、説明待ち」の気持ちを理解し、十分な配慮を行ってくださ い。 ●救急外来受付の職員  救急外来で診療待ちの状態にある患者・家族からの苦情などは、外来ナースに伝えてください。 ●ナース  救急外来のナースは、患者だけでなく外で待っている家族の様子について、必要に応じてドク ターに報告するように配慮してください。

ドクターカーで来院された患者さんとご家族の方へ

         

船橋市立医療センター救命救急センター センター長

●ドクターカーシステム

 船橋市では平成5年からドクターカーシステムを運用しています。本日患者さん を搬送したのがそのドクターカーです。

●重症患者を対象

 ドクターカー出動は、市内の救急車出動の7%にあたります。ドクターカーの対 象となるのは、重症・最重症の患者さんです。ほとんどが心停止・呼吸停止(心臓 や呼吸が止まってしまった)、重大な外傷(ケガ)、意識障害(意識がない)など の生命の危険がある患者さんです。

●救命治療と説明

 ドクターカーで搬送される患者さんは重症であり、救命治療が必要になります。 搬送途中だけでなく病院についてからも救命治療が行われています。病院に搬送す る途中や、病院に着いてからも急に容態が変わることが多く、医師や看護師がすば やく治療や処置をしなければなりません(治療や処置に1時間ぐらいかかることが あります)。そのために、ご家族への説明が遅れることがあります。なるべく早く 経過の説明をするように努力いたしますが、あまり遅い場合には遠慮なく申し出て ください。 4)救急外来ポスター 医療安全対策 文書  

No. 60

(4)

1)救急外来ナースの初期対応

 ①救急受付より患者来院の連絡が入ったら、      できるかぎり速やかに患者に会い、状態を把握する。  ②当該診療科の医師に診察依頼をする。  ③患者の状態によっては、観察室や診察室で休んでもらう等の配慮をする。

2)担当医師による診療

 ①当該診療科の担当医師は、救急外来ナースより診察依頼がきたら     できる限り速やかに救急外来で診療する。重症患者を優先させる。  ②すぐに診療できない場合には、どのくらい時間がかかるかをナースに連絡する。  ③「他の重症患者の治療中である、手術中である」などの理由で救急外来に行けない場合は、他 の医師に代行してもらう。   ●代行医師への連絡に関する注意    ◆平日日勤帯:最初に連絡を受けた医師が当該診療科の代行医師に連絡する。       連絡できない場合は代行医師名をナースに伝え連絡してもらう。       当該診療科の他の医師も代行できない場合、救急外来ナースは       救命救急センターのセンター長または部長に連絡する。       ⇒センター長または部長は院長の代行として初診医および主治医を        決める(初診医が診察し、その後当該科に主治医を依頼する)。        後日インシデントレポートで報告する。       【平日日勤帯:院長代行としての主治医指名権はセンター長・部長にある】    ◆夜間・休日:当該診療科の他の医師が代行できない場合は、       責任当直医に連絡する。       責任当直医は院長の代行として初診医および主治医を決める。       後日インシデントレポートで報告する。           【夜間・休日:院長代行としての主治医指名権は責任当直医にある】

3)診察までの待ち時間が長くなると予想される場合の対応

 救急外来のナースは次のように対応する。  ①すぐに診察できず待ってもらう理由を患者・家族に説明する。  ②予測される待ち時間を伝える。    さらに長くなる場合には、説明を追加する。  ③患者の状態が変化していないかどうか、時々観察する。  ④症状に変化があれば申し出てくださいと説明する。  ⑤来院の順番と診察の順番が異なる場合には、理由を説明する。

4)その他

 ①救急外来のナースだけでは対応が困難な場合には、救急外来担当主任看護師(夜間休日は当直 看護師長)に連絡する。  ②救急外来担当主任看護師は、応援体制を整える。必要に応じ救命救急センター長・救命救急セ ンター部長・GRM(副院長)・責任当直医師・事務当直などと相談する。  ③関係者は、そのときの状況に応じて柔軟に対応する。

救急外来に直接来院した患者・家族への対応について

5)救急外来に直接来院した患者・家族への対応について 医療安全対策 文書  

No. 61

(5)

救急外来直接来院患者:

救急外来ナースの判断を尊重してください

●救急外来ナースから診療を依頼された医師は、救

急外来ナースの判断を尊重してください。

救急外来に直接来院した患者

●救急外来ナースは、患者の状態から「最も適した

診療科である」と判断した診療科の医師に診療依

頼を行ってください。

何らかの問題が発生した場合、

●平日日勤帯はGQMに、夜間休日は責任当直医に

連絡してください。

●インシデントレポートで報告してください。

6)救急外来ナースの判断 医療安全対策 文書  

No. 99

(6)

救急外来における救急車搬送

患者、紹介患者は原則入院

 救急外来では一般的に次のように考えてください。ドクターカー・救急車で搬送されたの は、119番通報のときに「最重症」だったからです。「救急搬送が必要だった」のです。他 院からの紹介は、紹介された時点では「当院での診療が必要という判断があった」のです。 ●【A】 ドクターカー搬送患者:原則として当院に入院させてください。   【B】 救急車で来院した患者および救急外来に他院から紹介された患者:原則 として当院に入院、それが無理なら他院に入院させてください。必ず紹介医に診 察結果を連絡してください(電話または返信)。 ●症状により入院病棟を決定してください。ベッド確保がむずかしいときは、他の 病棟にもあたってください。ベッドコントロールでどうにもならないときは、次の者に 連絡してください。  ★ウィークデイの日勤帯:①GRM(副院長)、②医療安全対策室長(RM部会 長)、③RM部会副部会長(副看護部長)。  ★夜間、休日:④責任当直医、⑤管理当直師長 ●医師免許取得後4年目までの医師の場合、上記【B】の患者を他院に入院させる、 または入院適応がなく帰宅させるときは、診療科の責任者または上級医に連絡し て許可を得てください(連絡がとれないときは、上記①、②、④に連絡して許可を 得てください)。その科の特殊性により「事後に(数日以内に)責任者に報告する」 ということでもけっこうです。 ●医師免許取得後5年目以降の医師の場合、その医師の責任において他院に入 院させる、または帰宅させてもかまいません。しかし、問題が生じる可能性がある 場合には、診療科の責任者または上級医に連絡してください(連絡がとれないと きは、上記①、②、④に連絡してください)。 ドクターカー、救急車  自分のところでは手におえないと判断した初診医には「転医義務」があります。救命救 急センターを有する病院にはそれに対する「応召義務」があります。もし受け入れなかっ たなら、診療拒否(受け入れ拒否)となります(最高裁の判例もあります)。当院では、 ドクターカー、救急車、救急外来への紹介は「当院への入院適応」と考えてください。救 急のトリアージ医師も、入院後の診療を行う医師も、ベッドコントロールを行う者も皆で 協力してください。帰宅させた後に急変した実例があります。 7)救急外来における救急車搬送患者、紹介患者は原則入院 医療安全対策 文書  

No.172

(7)

救急医療における

専門診療科と他科の協力

医療安全対策 文書  

No.337

参考:医療安全対策文書No.179=院内での他科受診依頼は必ず受けること:非専門医の「転医 義務」と専門医の「応召義務」 参考:森山満、医療過誤医療事故の予防と対策、p21,77、中央経済社、平成14年 連絡をとりあって 協力すること ● 総合病院ではすべての診療科が協力して診療を行う必要があります。裁判 でしばしば問題になるのは、その医師の専門性です(専門の医師が診療したか どうかということ)。また、救命救急センターはその地域における救命の最終 病院として受け入れ体制ができているものと見なされます。 ● 患者の症状が初診医にとって専門外なら、初診医は専門医に紹介する必要 があります。患者の病態に緊急性があれば、専門医に紹介しないと「転医義務 違反」になってしまいます。専門医は非専門医からの紹介を受けないと「応召 義務違反(診療拒否、受け入れ拒否)」になります。専門の診療科は、チーム 内の誰かが診療依頼に応えるように努力する必要があります。 ● しかし救急医療では、専門の診療科が手術・検査などですぐに診察できな いことがあります。そのようなとき、初診医は専門の科と十分に連絡を取り、 必要な検査・処置・治療を行ってください。専門医は、すぐに診療できない場 合、「○○検査をしておいてください、△△治療を行っておいてください」な どと依頼してください。 ● 同時に多数の患者が来院しているとき、または最重症患者が複数きている とき、初診医と専門医だけではマンパワーが足りないことがあります。このよ うなときには、非専門医に対しても応援依頼がいくことがありますので、でき るかぎり協力してください。非専門医でも医師は医師です。 初診医 専門医 非専門の 応援医師 8)救急医療における専門診療科と他科の協力

(8)

救急患者の受け入れについて

医療安全対策 文書  

No.357

救急患者受け入れについて

(平成16年7月28日の院長通達) 救命救急センターおよび診療局各科は 1)救急隊からの救急要請を断らずに受け入れ、診察すること 2)他院から患者を転院させたいとの要請があった場合、受け入れるための最 大限の努力をすること ★救急受診した患者の病床を確保するために、すでに配布してある医療安全対策文書に従い、 責任当直医、管理師長、救命センター医、担当の当直医は最大限の努力をすること

医療安全対策文書における重要ポイント

1)法的リスクマネジメント(医療安全対策文書 No.179)  診療においては、転医義務と応召義務がある。診療依頼があった場合には、気持ちよく応じ ること。 2)救急患者の主治医指名権(医療安全対策文書 No.61)  救急患者の主治医指名権(院長代行として、主治医をどこの診療科にするのかを指名する権 限)は次のように定められている。  ウィークデイの日勤帯:救命救急センターの医師(センター長、部長、その代行者)  夜間・休日:責任当直医 3)救急外来看護師からの診察依頼:その判断を尊重すること(医療安全対策文書 No.99)  救急外来看護師は、患者の状態から「最も適した診療科である」と判断した診療科の医師に まず診療依頼を行うこと。診察依頼を受けた医師は、救急外来看護師の判断を尊重すること。 初診医として診察後、必要なら他科の医師に診察依頼を行うこと。看護師の判断で複数の医師 に同時に診察依頼が行われることもある。 4)初診医・専門医・非専門の応援医師の協力(医療安全対策文書 No.337)  救急患者は、初期情報だけで正確に診断することは不可能。初診医・専門医・非専門の応援 医師の協力が必要である。気持ちよく協力しあうこと。 5)患者・家族に対して指導的発言をしない(医療安全対策文書 No.92)  患者・家族の発言や態度に問題があると感じても、決して指導的発言はしないこと。 6)ドクターカー・救急車来院患者・紹介されてきた救急患者(医療安全対策文書 No.172)  原則として当院に入院させること、それが無理なら他院に入院依頼をすること。医師免許取 得後4年目までの医師の判断で帰宅させる場合、事前または事後に責任医師または上級医師に連 絡すること。医師免許取得後5年目以降の医師の判断で帰宅させる場合は、その医師の責任で行 うこと。 7)いわゆる「かかりつけの患者」からの救急受診依頼(医療安全対策文書 No.249)  いわゆるかかりつけの患者からの救急受診依頼には応じること。 ●問題が発生したとき(医療安全対策文書 No.301) 9)救急患者の受け入れについて

(9)

救急外来で主診療科・主治医が決まっていな

いときは他科受診依頼用紙は不要です

医療安全対策 文書  

No.359

麻酔科?  循環器科? 脳外科? 内科?  泌 尿器科?整 形外科? 多発外傷! どこの診療科で入院? 小児科? 外科? 脳外科?耳鼻科?精神科? ○○科?△△科? □□科?

救急外来における他科受診依頼用紙の使用については以下のように

してください。

1)救急外来における診療の初期段階で、「まだ診断がついていない、主な診療科が 決まっていない、主治医も決まっていない」ことがあります。このような場合、複数 の診療科で診察する必要があります。迅速な対応が必要な救急の現場で、このような ときに他科受診依頼用紙を書く必要はありません。救命救急センターの医師、当直医 師、応援医師、オンコ‐ルの医師など診察を行った医師は救急外来のカルテに記載す るか、またはそれぞれの科の外来カルテに記載してください。 2)「○○科で入院する」または「○○科の外来に通院する」ということはほぼ決 まった。しかし、患者・家族との関係その他なんらかの理由により、他科受診依頼用 紙に記録を残しておく必要がある。このようなときは「他科受診依頼用紙」を使用し てください。 3)「○○科のカルテに救急外来記録を記載した。帰宅可能であるが、後日○○科の 外来にきてもらう予定である」⇒このようなときも他科受診依頼用紙は不要です。 4)「○○科のカルテに救急外来記録を記載した。帰宅可能であるが、後日△△科の 外来にきてもらう予定である」⇒このようなときは「他科受診依頼用紙」を使用して ください。 5)なお、一般外来及び入院における他科受診依頼時には「他科受診依頼用紙」が必 要です。 10)救急外来における他科受診依頼用紙

(10)

救急用品の案内表示の必要性

●離れた場所からでもわかり易い ●救急カート・バックバルブマスクの設置場所を常に意識できる ●院内急変時に速やかに対応できる

⇒設置場所に表示シールをはりました。

救急用品の設置場所を

表示しました

ここに  

あるんだ。

表示シール

1)救急用品の設置場所を表示しました

6‐16‐2 ●救急用品について

医療安全対策 文書  

No.112

(11)

人工呼吸用のポケットマスク

を配備

 平成15年12月25日までに各病室・外来・検査室・処置室などに人工呼吸用のポケットマ スクが配備されます。それぞれの場所の出入り口内側の壁に貼り付けられた黄色のプラス チック容器に入っています。従来のバッグバルブマスク(アンビューバッグ)と違う点は、 バッグで送気する代わりに術者の呼気を吹き込むことです。逆流防止弁がついており、術 者に感染する恐れはありません。 実際の使用方法は以下のとおり。 急変患者を発見したら 1)肩を軽くたたきながら「どうしました?」 2)反応がない場合:助けを呼ぶ。一人で処置しない。「誰か来て下さい、 除細動器と救急カートを持ってきてください!!」医師をコールする。担 当医がわかれば担当医に連絡する。 3)頭部後屈、顎先挙上、呼吸の有無を確認:見て、聞いて、感じて(胸 郭が上下するかどうか、呼吸音が聞こえるか、頬に呼気を感じるか) 4)呼吸がなければ「ポケットマスクで2回呼気吹き込み」 5)頚動脈で脈拍を確認、脈を触れなければ「心臓マッサージ15回」 6)除細動器(AED)が届けば、モニターまたはパドルまたは貼り付け電極 で調律を確認 7)心室細動(VF)または無脈性心室頻拍(pulseless VT)であればカウ ンターショック

ポケットマスクの保持の仕方:患者の頭の横で保持する

方法と頭の上部正面で保持する方法がある。呼気吹込み

により換気を行う。

平成

15年12月26日

から使用可能

2)人工呼吸用のポケットマスクを配備 医療安全対策 文書  

No.200

(12)

急性アルコール中毒における目安    

道路交通法における「酒気帯び」の定義(平成

14年6月1日改正):

●血中アルコール濃度が30mg/dl以上

●呼気中アルコール濃度が0.15mg/l以上

血中エタノール濃度と症状の目安

(個人差あり) 濃度 mg/dl 20- 50 ほろ酔い期 ほろ酔い、顔面紅潮、感覚軽度低下 51-100 軽度酩酊期 多幸、多弁 101-200 中等度酩酊期 興奮、感情不安定(怒る、泣く、叫ぶ)、 判断力低下、運動失調(千鳥足)、記憶障害 201-300 強度酩酊期 悪心・嘔吐、言語不明瞭、歩行困難 301-400 泥酔期 泥酔(意識障害)、失禁 401- 昏睡期 昏睡、(450-:呼吸麻痺により死亡)

アルコールの排泄時間の目安

●通常10時間ぐらいたつと代謝、排泄されて血中

から消失するといわれている。

飲酒後の最高血中濃度の目安

清酒200ml 30分後に 50mg/dl

清酒400ml 1h後に 100mg/dl

清酒800ml 2h後に 200mg/dl

アルコール分

ビール

3-8%

ワイン

9-13%

清酒

12-20%

焼酎

20-45%

ウイスキー 37-43%

注意:救急外来の外傷患者の1/3はア ルコールがはいっているといわれている。 1)急速アルコール中毒における目安

6‐16‐3 ●救急外来におけるその他の事項

医療安全対策 文書  

No. 31

(13)

ヤング・アスリートの突然死

(sudden death in young athletes)

% Hypertrophic cardiomyopathy ●肥大型心筋症 26.4% Commotio cordis ★心臓振盪 19.9% Coronary-artery anomalies ●冠動脈奇形 13.7% Left ventricular hypertropy of indeterminate causation ●左室肥大(原因は 未特定だが、肥大型 心筋症を疑わせる) 7.5% Myocarditis ●心筋炎 5.2% Ruptured aortic aneurysm (Marfan’s syndrome) ●大動脈瘤破裂 (Marfan’s syndrome) 3.1% Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy 不整脈惹起性の右 室心筋症 2.8% Tunneled (bridged) coronary artery 冠動脈の心筋内埋 没 2.8% Aortic-valve stenosis 大動脈弁狭窄 2.6% Atherosclerotic

coronary artery disease

動脈硬化性の冠動 脈疾患 2.6% Dilated cardiomyopathy 拡張型心筋症 2.3% Myxomatous mitral-valve degeneration 僧帽弁の粘液変性 2.3% Asthma (or other

pulmonary condition) 喘息(その他の肺疾 患) 2.1% Heat stroke 熱中症 1.6% Drug abuse 薬物乱用 1.0% Other cardiovascular cause 他の心臓血管の病 変 1.0% Long –QT syndrome QT延長症候群 0.8% Cardiac sarcoidosis 心サルコイドーシス 0.8% Trauma involving structural cardiac injury 心臓の器質的損傷 を含む外傷 0.8% Ruptured cerebral artery aneurysm 脳動脈瘤破裂 0.8% ●Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Eng J Med 2003; 349:1064-1075  2003年のN Eng J Med に、米国で突然死した30 歳以下のスポーツ選手の 剖検所見に基づく死因の 研究が発表されました。 救急関係者は参考にして ください。

●内因性の原因:肥大型心筋症、冠動脈奇形、心 筋炎、大動脈瘤破裂などが上位を占める。 ● 「N Eng J Med」に、肥大型心筋症で突然に心 室細動が生じた心電図が掲載されている。 ●Commotio cordis(心臓振盪)とは、胸部への衝 撃により心室細動が生じるもので、 「N Eng J Med」に空手の試合中に生じた写真が掲載。 2)ヤング・アスリートの突然死 医療安全対策 文書  

No.201

(14)

失神(

syncope)の原因

●Soteriades ES et al. Incidence and prognosis of syncope. N Eng J Med 2002; 347:878-885

 2002年のN Eng J Medに、失神の原因の割合が掲載されています。

●血管迷走神経性失神: 21.2% ●心原性失神: 9.5%  不整脈: 50.7%  心筋虚血・心筋梗塞: 31.0%  心停止: 8.5%  心臓弁膜症: 7.0% ●起立性失神: 9.4% ●薬物誘発性失神: 6.8% ●けいれん: 4.9% ●脳卒中、一過性脳虚血発作: 4.1% ●その他: 7.5% (排尿失神、排便失神、咳嗽失神を含む) ●原因不明: 36.6%

★失神の患者の21.6%は、その後に失神が再発。

★救急外来初診時に何ともなくても、必要な検査・必要な

他科受診依頼を行ってください。

★失神には重大な疾患が隠れていることがあります。 心

配なときは、入院させて経過観察を行ってください。

3)失神の原因 医療安全対策 文書  

No.240

(15)

耳鼻咽喉科

救急マニュアル

 当院の耳鼻咽喉科により、「耳鼻咽喉 科 救急マニュアル」が作成されました。 耳鼻咽喉科に関係する救急では、このマ ニュアルを参考にして診療にあたってく ださい。

めまい

●中枢性か末梢性かの鑑別がポイントです。CTで異常所見がない場合でも 次の場合は中枢疾患を疑ってください。  ◆意識障害、痙攣、失禁などがある場合  ◆聴神経以外の脳神経症状がある場合  ◆上下方向の眼振がある場合  ◆方向交代性眼振のある場合 ●「めまい症」として治療したものの、他疾患の一部症状であり、病気の 本質は別にあるということもあります。「ふらふら感」、「はきけ」とい う訴えが多いようです。  例)敗血症、不整脈、高血圧、低血圧、薬物中毒など ●治療(点滴および処方の例)  ★点滴:低分子デキストラン500ml(+アデホス、メチコバール)      メイロン 20mlゆっくり静注      必要に応じて制吐剤、抗不安薬の投与  ★内服:メリスロン 3∼6T・分3      アデホス顆粒 3P・分3      メチコバール 3T・分3      必要に応じて制吐剤、抗不安薬の投与 4)耳鼻咽喉科救急マニュアル 医療安全対策 文書  

No.148

(16)

鼻出血

●出血部位のおよそ90%はキーゼルバッハの部位(鼻中隔の前端付近)です。 ●処置 1、まずはあわてずに患者さんを診察用の椅子に座らせます。ただし高血 圧時はあらかじめ血圧のコントロールをしておいてください。 2、鼻内を観察しますが、吸引を使って鼻内の凝血をよく取り除いてくだ さい。適時診察用のユニットにある4%キシロカイン液や5000倍ボスミン液 のスプレーをしてください。 3、コカ・アドガーゼ( 4%キシロカイン液と5000倍ボスミン液をほど同量 で混合した液を浸したコメガーゼ)を鼻内の奥の方から挿入してください。 そうすると出血の勢いは止まりますから、出血部位をよく観察し、そこを 圧迫するようにガーゼを挿入してください。 ●こんなときは耳鼻科医に連絡を   とにかく出血が止まらなかったときは連絡してください。

耳痛

●多くの場合は急性中耳炎、外耳炎です。その他に帯状疱疹、咽頭炎や虫 歯からの放散痛などもあります。 ●治療(処方例)  ★小児:サワシリン 30mg/kg・分3     (または他院で抗生剤を処方されていた場合はユナシン 30mg/kg・分3 )      疼痛時にブルフェン 5mg/kgを頓用で  ★成人:サワシリン 3C・分3     (または他院で抗生剤を処方されていた場合は、クラビット 3T・分3 )      疼痛時にロキソニン 1Tを頓用で ●こんなときは耳鼻科医に連絡を   耳介後部の発赤と腫脹(急性乳突炎の可能性もあります)。

(17)

救急外来における


航空性中耳炎に対する治療

医療安全対策 文書  

No.721

耳管が狭窄・閉塞 しており、圧調整 ができない Step 内容 1 診察 外耳道・鼓膜を観察し炎症の有 無をチェックする。 2 処置 症状(耳痛・耳閉塞感)が軽い場 合はあくびをしてもらう。 3 処方 耳痛に対しては鎮痛剤を処方 4 翌日 の指示 翌日耳鼻咽喉科を受診するよう に指示する。 5 予防に ついて説 明 予防について、鼻・咽頭疾患の 治療、着陸時にアメをなめておく、 あくびを繰り返すなどの説明をす る。 下降時に中耳内 は陰圧になる 下降時に外耳道 内は陽圧になる あくびなどにより口蓋帆張筋 を収縮させる ⇒中耳内に空気を送り込む ⇒外耳と中耳の圧調整をは かれば症状は改善する

5)救急外来における航空性中耳炎に対する治療 ● 航空性中耳炎(aerotitis)とは、耳管に狭窄があり、 航空機内の気圧変動に対して中耳気圧を調整でき ないために生じる中耳疾患です。 ● 症状は耳痛・耳閉塞感であり、航空機の離陸時 よりも降下時に起こりやすいものです。

(18)

眼の化学的損傷に対する救急マニュアル

 当院の眼科により、「眼の化学的損傷に対する救急マニュアル」が作成さ れました。このマニュアルを参考にして診療にあたってください。

●化学的損傷(化学腐蝕)の原因物質

眼における化学的損傷(化学腐食)の原因物質としては、工業用薬品ばかり ではなく、洗剤、パーマ液などの日常品や医療用の消毒薬、外皮用抗真菌剤 の誤用などがあり、救急外来では頻繁に遭遇する疾患である。(下表) 化学的損傷の原因物質 薬剤 酸 塩酸、硫酸(バッテリー液)、硝酸、酢酸、トイレ用洗剤の一部 アルカリ(特に注意) 苛性ソーダ、苛性カリ、アンモニア、生石灰(乾燥剤)、セメント、モルタル、 冷却溶媒、中性でない家庭用洗剤、カビ取り剤、パーマ液、毛染め液、脱毛剤な ど 金属およびその化合物 ナトリウム、次亜塩素酸ナトリウム、過マンガン酸カリ、 有機性薬剤 石炭酸、クレゾール、ピクリン酸、ヒビテン液、ベンジン、アセトンなど有機溶 媒(ペンキ、化粧水、香水)、界面活性剤(家庭用洗剤、CLケア用品) 非金属およびその化合 物 リン、フッ素化合物、過酸化水素(SCLの消毒剤) 有毒ガス類 塩素ガス、硫化水素、ホスゲン、催涙ガス

●眼の化学的損傷急性期

 化学的損傷後の臨床経過は、急性期(受傷後1週間以内)、初期修復期(受 傷後1∼3週間)、後期修復期(受傷後3週間以降)の3期に分類される。ここ では、救急外来で遭遇する急性期の対応(応急処置)について述べる。急性 期は、薬剤による直接的な障害時期である。特に アルカリ腐食 では、薬 剤が容易に角膜を通過し、受傷後数分以内に前房に達するため、角膜内皮や 隅角、毛様体、水晶体上皮などの眼内組織にまで壊死を主体とした重篤な障 害が生じるので要注意である。 ● ● 症状 ● ●  急性期の症状として、軽症の場合には、しみるといった刺激感、異物感、 結膜充血などが主体であるが、重症例では、流涙や眼痛のために開瞼困難と なる。 6)眼の化学的損傷に対する救急マニュアル 医療安全対策 文書  

No.228

(19)

● ● 治療  ● ●  飛入した物質の種類にかかわらず、まずその場での洗眼が第一の治療と なる。電話での問い合わせがあれば、流水状態の水道水で洗眼してから、 受診するように指示するとともに、原因となった薬物のpH、浸透圧、濃 度などの情報提供を依頼する。  受診時には、点眼麻酔薬(ベノキシール)を使用後、生理食塩水あるい はリンゲル液など500∼2000mlで結膜嚢内まで十分に洗眼する。   その際、結膜嚢内に残存している異物、特に消石灰やセメントは結膜に付 着していることが多く、綿棒で擦過して完全に除去する。洗眼前後にリト マス試験紙やテステープでpHを測定することで、洗眼の効果判定の目安 になる。重症の場合には、30分以上洗眼を継続するが、さらに重篤な場合 (強アルカリ等)には入院させ持続洗眼を行う(下図)。        洗眼終了後、消炎鎮痛剤の全身投与、広域スペクトルの抗菌薬(タリビッ ト眼軟膏など)を眼内に点入、眼帯処置を行ない眼科受診を指示する。  参考に初診時所見と予後の分類を記す(Roper-Hall分類)。(下表) 程度 角膜 結膜 予後 Ⅰ 上皮障害のみ 虚血を伴わない浮 腫 良好 Ⅱ 虹彩紋理が明瞭に 見える角膜混濁 虚血が輪部の1/3以 下 良好 Ⅲ 全上皮欠損、実質 混濁のため虹彩紋 理が不明 虚血が輪部の1/3∼ 1/2に及ぶ 視力障害 まれに穿 孔 Ⅳ 白濁、瞳孔が見え ない 虚血壊死は輪部結 膜の1/2以上 不良 点滴セットと手術用ドレープを利用した場合の模式図

(20)

放射線検査における医師の協力・立会い

●血まみれの多発外傷患者、頸椎骨折の疑いのあ

る患者の放射線撮影で、医師の協力がない、立会

いがないという報告があります。

●このようなときは協力し、できるだけ立会いを

するようにしてください。

●このとき撮影部位の追加や撮影の取り消しがあ

れば指示してください。

血まみれ 頸椎損傷の疑い 7)放射線検査における医師の協力・立会い

血まみれ、頸椎損傷の

疑いでは医師の協力、

立会いが必要です

医療安全対策 文書  

No.166

(21)

骨折入院患者の約6%は不顕性

です。初診医は「骨折なし」と

断定しないこと。

医療安全対策 文書  

No.607

吉峰史博:大腿骨近位端、骨盤の不顕性骨折および脆弱性骨折の診断と治療:整形外科、57(19)1379-1392, 2006 今井一博ら:不顕性骨折の診断:総合リハ:32(10), 923-925, 2004 森諭史:骨密度と腰痛:骨・間接・靭帯:16(8),889-895, 2003  不顕性骨折(occult fracture)とは、「初診時のX線像で明らかに診断できなかった骨折」のことです。 この骨折は、「ストレス骨折、不全骨折・脆弱性骨折(insufficiency fracture)、疲労骨折(fatigue fracture)、骨挫傷(bone bruise)など」とよばれている骨折の中に、主にみられます。中村らによると整 形外科に入院を要した骨折患者の6.3%は不顕性でした。初診医が「骨折なし」と断定したために、後日 トラブルになりやすいことでも有名です。 ● 小児の肘周辺の骨折: これも診断しにくいことで有名 ● 大腿骨頸部骨折と骨盤の骨折は特に有名★★★  文献①中村によると股関節周辺の骨折の22%は不顕性。 ● 疲労骨折は下肢  脛骨近位部、中足骨、腓骨、大腿骨、脛骨遠位部、肋骨 ● 骨粗鬆症患者の椎体骨折: 骨粗鬆症の患者の椎体骨 折は尻もちなどの軽微な外傷機転で発生したり、物を持ち上げたり 前屈みの姿勢をとったときに発生する。椎体骨折の3/4は急性腰痛 を伴わず、患者自身もいつ骨折したのかわからない。 1) まず骨折の存在をうたがうこと    (骨粗鬆症、麻痺、ステロイド投与、スポーツは要注意) 2) 軽い症状の訴えも無視しないこと 3) 「骨折なし」と断定しないこと 4) 診断が確定するまでは運動の許可を出さないこと 5) 整形外科に紹介すること ● 骨挫傷は膝: 脛骨近位部、大腿骨遠位部 ● 頸椎骨折: これも診断しにくいことで有名 8)骨折入院患者の約6%は不顕性

(22)

けいれんが生じ骨折を合併す

る割合は

1∼2%です

医療安全対策 文書  

No.646

● Friedbergらの報告によると、けいれんが生じて骨折を合併する割

合は 0.25-2.4%です。

● 骨折の原因は外傷性・非外傷性に分類できます(下表)。

強直性けいれん

間代性けいれん

文献

Friedberg R and Buras J, Bilateral acetabular fractures associated with a seizure: a case report,

分類 原因 骨折の好発部位 けいれん 時の骨折 外傷性 けいれん時に頭部・顔面など を打撲 頭蓋骨、顔面骨 非外傷性 けいれん時に筋肉が激しく 収縮する。抗てんかん薬によ る骨がもろくなっている。 上腕骨の近位部

けいれん

頭蓋骨・顔面骨の骨折 外傷性の骨折 非外傷性の骨折 上腕骨近位 部の骨折 寛骨臼に骨折 が生じることも あります 9)けいれんが生じ骨折を合併する割合は1∼2%です

(23)

頸椎前方の軟部組織の 

厚みに注意

医療安全対策

文書  

No.701

 頸椎の前方に位置する軟部組織の厚みに注意してください。この部位の血腫・気 腫・腫瘍・炎症などにより、retropharyngeal space、retrotracheal spaceが拡大します。

文献1) 廣島和夫、米延策雄:これでわかる整形外科X線計測、p.55 文献2) 石井清一、他:標準整形外科学代8版、p.393-397, 2002 文献3) 江原茂:骨・関節のX線診断、p.15-17、金原出版

Retropharyngeal space (C2 椎体下 縁と咽頭後壁の距離): 7mm以下が 正常 Retrotracheal space  (C6椎体前下縁と気管 後壁の距離): 15歳以 下では14mm以下、15歳 以上では22mm以下が 正常

C2

C6

頸椎脊柱管前後径: 文献1) 一般に12mm以下になると発育性狭窄があるとされる。 文献2) 日本人における第5,第6頸椎高位での平均前後径は、男性16mm、女性15mmであ り、14mmでは狭窄と判断する。11mm以下では圧迫性の頸髄症を生ずる危険性がきわめて大 きい。 Atlas-dens interval(C1の前弓とC2 の歯突起の間隔): 成人では2mm 以下、小児では5mm以下が正常 10)頸椎前方の軟部組織の厚みに注意

(24)

一酸化炭素中毒のICにおける注

意点: 遅発性脳症の説明

医療安全対策

文書  

No.730

参考文献

・ Lamer AJ: Delayed motor and visual complications after attempted suicide. Lancet 2005; 366: 1826 ・ Kwon OY, et al. Delayed postanoxic

encephalopathy after carbon monoxide poisoning. Emerg Med J 2004; 21: 250-251 ・ 岡田芳明、 特集、一酸化炭素中毒、診断・治療 をめぐる訴訟事例、中毒研究 19: 35-39, 2006 ・ 川嶋隆久、他、一酸化炭素中毒遅発性脳症発症 予測に早期頭部MRIは有用か?、中毒研究 20: 117-124, 2007 急性一酸化炭素中毒 No . 要点 内容 1 ガス中毒中、最 多の原因  一酸化炭素(CO)は不完全燃焼時に発生する。都市ガス、プロパン ガス、自動車排ガス、炭火などの家庭環境だけでなく、様々な労働環 境でも発生し、ガス中毒中で最多の原因となっている。 2 COはヘモグロ ビンの酸素運搬 能を阻害  COのヘモグロビン結合力は酸素の200-300倍強力であるために、一 酸化炭素ヘモグロビン(CO-Hb)はヘモグロビンの酸素運搬能を阻害 し、組織は酸素欠乏を起こす。 3 CT・MRI所見  患者の12%にMRIで異常所見を認める: 大脳白質の異常、大脳基底 核(淡蒼球等)の異常 4 遅発性脳症  急性一酸化炭素中毒の10-30%は、発症直後の意識障害から一旦回 復した後、数日∼数週間して認知障害・性格変化・精神症状・パーキ ンソニズムなどを呈することがあり、これを「遅発性脳症(delayed encephalopathy)または間欠型」という。 5 インフォームド・ コンセントにお ける注意  急性一酸化炭素中毒およびその遅発性脳症については、 訴訟事例もあり、主治医および担当医はインフォームド・コ ンセントの際に、「一旦回復した後に症状が再発または出 現することもある」ということに言及し、記録に残しておくこと。 数日∼数週間後に症状 が出ることもあります。 排気 ガス 不完全 燃焼 一酸化炭素 中毒の疑い だ 11)一酸化炭素中毒のICにおける注意点

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参照

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