綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用に関する要綱 （趣旨） 第１条 この要綱は、予防接種法（昭和２３年法律第６８号。以下「法」という。） の規定に基づき実施する、インフルエンザワクチン（以下「予防接種」という。） の接種費用について、必要な事項を定めるものとする。 （対象者） 第２条 予防接種の対象となる者は、予防接種当日に住民基本台帳法（昭和４２年法 律第８１号）に規定する本市の住民基本台帳に記載されている者で、次の各号に該 当する者（以下「予防接種対象者」という。）とする。 (1) 法第２条第３項第１号に規定されるＢ類疾病に関する予防接種を受けようとす る者 (2) 市長が別に定める綾瀬市定期Ｂ類インフルエンザ予防接種委託契約書（以下 「契約書」という。）にある事業実施を承諾した協力医療機関（以下「医療機 関」という。）で予防接種を受けようとする者 （接種費用） 第３条 予防接種に要する費用は、契約書で定めた額とする。 （負担金） 第４条 予防接種対象者で、接種を受けた者（以下「被接種者」という。）は、契約 書により定めた額のうち負担金として、医療機関に１，７００円を納付するものと する。 （負担金の免除） 第５条 被接種者で、次の各号のいずれかに該当する者については、前条の負担金を 免除することができる。 (1) 生活保護法（昭和２５年法律第１４４条）の規定による被保護世帯に属する者 (2) 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特 定配偶者の自立の支援に関する法律（平成６年法律第３０号）の規定による生活 支援給付を受けている者 (3) 予防接種を受ける年度において市民税非課税世帯に属する者（地方税法（昭和 ２５年法律第２２６号）第２９５条第１項の規定、同法第３１４条の２第１項第 ８号若しくは同条第３項に規定する控除又は同法第３１４条の６第１号イの表 （３）若しくは（４）の上欄に掲げる者に適用される同条の控除が適用されない 者が属する未婚のひとり親家庭が、別に定めるところにより市長から寡婦（夫） 控除のみなし適用の認定を受けたときは、当該規定においてその者を寡婦又は寡 夫とみなして規定又は控除を適用した上で判定された者を含む。） (4) 市長が特に必要と認めた者 （負担金の免除申請）
第６条 前条の規定により、負担金の免除を受けようとする者（以下「負担金免除申 請者」という。）は、次の各号に掲げる区分により申請しなければならない。なお、 負担金免除者で、情報提供ネットワークシステムを使用して地方税関係情報の提供 を行うものは、別に定める「情報提供ネットワークシステムを使用して地方税関係 情報の提供を行う場合の取り扱いについて」に基づき、必要書類を提出しなければ ならない。 (1) 負担金免除申請者は、予防接種前に綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用免 除申請書（第１号様式。以下「申請書」という。）を市長に提出するものとする。 (2) やむを得ない事情で、前号に規定する申請書を市長に提出できない負担金免除 申請者は、予防接種後に綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付申請書（第 ２号様式。以下「還付申請書」という。）を市長に提出するものとする。 ２ 前号２号の負担金免除申請者は、還付申請書にインフルエンザ予防接種済証又は 予防接種の記録が確認できるもの、予防接種に要した費用を支払ったことを証する 書類のいずれかを添付しなければならない。 （負担金免除の承認） 第７条 市長は、前条の規定により負担金の免除申請を受けたときは、これを審査し、 負担金免除に関する可否の決定を次の各号に掲げる書類により通知するものとする。 (1) 申請書を提出した負担金免除申請者は、綾瀬市インフルエンザワクチン接種費 用免除承認書（第３号様式。以下「承認書」という。） (2) 還付申請書を提出した負担金免除申請者は、綾瀬市インフルエンザワクチン接 種費用還付決定通知書（第４号様式。以下「還付決定通知書」という。） （負担金の請求等） 第８条 市長は、次の各号に掲げる方法により請求を受けたときは、これを審査し、 請求者に支払うものとする。 (1) 承認書を交付された者は、予防接種を受ける医療機関にこの承認書を提出し、 接種に要した費用の請求を医療機関に委任するものとする。なお、委任された医 療機関は、市指定の請求書に承認書を添付し、承認書を交付された者の代理とし て市長に請求するものとする。 (2) 決定通知書を交付された者は、綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付請 求書（第５号様式。以下「還付請求書」という。）により接種に要した費用を市 長に請求するものとする。 （不正利得の返還） 第９条 市長は、偽りその他の不正な手段により負担金の免除を受けた者があるとき は、既に免除を受けた額の返還を求めるものとする。 （健康被害の救済措置） 第１０条 事業の実施に起因する事故により被接種者に健康被害が生じた場合は、法
第１１条の規定に基づき救済措置を行う。 （委任） 第１１条 この要綱に定めるもののほか、事業の実施に関し必要な事項は市長が別に 定める。 附 則 この要綱は、平成１３年１２月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成１８年５月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２０年１２月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２２年９月１０日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２４年７月９日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２５年４月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２５年１１月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２６年１０月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２８年１月１日から施行する。 附 則 この要綱は、平成２８年４月１日から施行する。 附 則 （施行期日） １ この要綱は、平成２８年６月１日から施行する。 （経過措置） ２ 改正前の様式は、当分の間、必要な調整をして使用することができる。 附 則 この要綱は、平成２９年７月１８日から施行する。
第１号様式（第６条関係）
綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用免除申請書
年 月 日 （宛先） 綾 瀬 市 長 次のとおり、綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用の免除を受けたいので申請 します。 なお、費用免除事務にあたり、住民基本台帳、生活保護等受給状況並びに申請者、 配偶者及び同居者の市県民税額を課税台帳により確認することについて同意します。 ※ 太枠内を記入してください。 フリガナ 生年月日 氏 名 年 月 日（満 歳） 個人番号 個人番号の記入は、予防接種法に規定す る定期Ｂ類対象者に限る。 住 所 〒２５２－ 綾瀬市 電話番号 （ ） 理 由 □ 生活保護受給世帯 □ 中国残留邦人等支援法該当者 □ 市民税非課税世帯（寡婦（夫）控除のみなし適用の認定を受 けた者を含む。） □ その他 （担当課欄） このことについて、次のとおり決定してよいでしょうか。又決裁後は、第 ３号様式により負担金免除申請者に通知してよいでしょうか。 決 裁 欄 起案日 ・ ・ 決裁日 ・ ・ 決定区分 □ 承認する □ 承認しない第２号様式（第６条関係）
綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付申請書
年 月 日 （宛先） 綾 瀬 市 長 次のとおり、綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用の還付を受けたいので申請 します。 なお、費用免除事務にあたり、住民基本台帳、生活保護等受給状況並びに申請者、 配偶者及び同居者の市県民税額を課税台帳により確認することについて同意します。 ※ 太枠内を記入してください。 フリガナ 生年月日 氏 名 年 月 日（満 歳） 個人番号 個人番号の記入は、予防接種法に規定 する定期Ｂ類対象者に限る。 住 所 〒２５２－ 綾瀬市 電話番号 （ ） 理 由 □ 生活保護受給世帯 □ 中国残留邦人等支援法該当者 □ 市民税非課税世帯（寡婦（夫）控除のみなし適用の認定を受 けた者を含む。） □ その他 還付額 円 □ 口座振込み □ 現金払い ※現金払いは金融機関に口座を開設していない場合に限ります。 （担当課欄） このことについて、次のとおり決定してよいでしょうか。又決裁後は、第 ４号様式により負担金免除申請者に通知してよいでしょうか。 決 裁 欄 起案日 ・ ・ 決裁日 ・ ・ 決定区分 □ 還付する □ 還付しない 公 印第３号様式（第７条関係）
綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用免除承認書
年 月 日 様 （生年月日 年 月 日） 年 月 日付けで申請のありました綾瀬市インフルエンザワクチン接種 費用について、費用の免除を承認します。 綾 瀬 市 長 印 費用免除者記入欄 綾瀬市インフルエンザワクチン接種に要する費用について、次の医療機関にその 請求を委任します。 氏 名 ○印 ※ 医療機関記入欄 接種年月日 年 月 日 接種費用 円 医療機関名 所 在 地 代表者氏名 ○印 電 話 番 号 ［負担金免除者→医療機関→綾瀬市］第４号様式（第７条関係）
綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付決定通知書
年 月 日 様 綾 瀬 市 長 印 年 月 日付けで申請のありました綾瀬市インフルエンザワクチン接種 費用の還付について、次のとおり決定しましたので通知します。 １ 決定区分 □ 還付する □ 還付しない （理由 ） ２ 還付決定額 円 ３ 支給方法 □ 口座振込み □ 現金払い第５号様式（第８条関係）
