はじめに 65歳以上の人口が，総人口に占める割合を高齢 化率と呼ぶ。高齢化率が 21％ を超えると超高齢社 会と呼ばれる。日本における高齢化率は 2018 年に は 28.1％ となった。2025 年には 30％ を超え，2060 年には 40％ 近くなると予測されている。欧米諸国 やアジア諸国に比べても，我が国は世界でも有数の 超高齢社会となった1）。高齢者においてはめまいの 有訴者率（人口 1,000 人あたりで，めまいの自覚症 状のある人の比率）が高くなることが知られてい る。全年齢におけるめまいの有訴者率は男性 13.5 人，女性 31.2 人であるが 65 歳以上の高齢者では男 性 27.9 人，女性 45.4 人と，男性では約 2 倍，女性 では 1.5 倍と高齢者においては，めまいの有訴者率 が高くなる1）。めまいは加齢により増加傾向を示し， 高齢者におけるめまいの年間有病率は約 3 倍に増加 する2）。75 歳以上の高齢者の 30％ 以上が体平衡の 異常を訴えているとする報告3）もある。このような 加齢に伴うさまざまな機能変化や予備能力の低下に よって健康障害に対する脆弱性が増加した状態をフ レイルという4）。一側前庭機能が急激に低下すると 著しい眼振や平衡障害が出現する。しかし，患側の 前庭機能が回復しなくても中枢前庭系が本来有する 可塑性（plasticity）によって，眼振や平衡障害は次 第に軽快していく。この過程は前庭代償（vestibular compensation）と呼ばれている。前庭リハビリテー ションの目的は，前庭代償を促進すること，視覚や 体 性 感 覚 な ど に よ る 感 覚 代 行（sensory substitu-tion）を促進することにある5∼13）。本研究では，め まいや平衡障害を有する 65 歳以上の患者を対象と
臨
床
高齢者の慢性めまいに対する前庭リハビリテーションの効果
すず き かおり みや もと やす ひろ ささ の やす ゆき鈴 木
香
宮 本 康 裕
笹 野 恭 之
あら い こう た ろう にし もと ひろ し しの へ たつ や荒井光太郎
西 本 寛 志
四 戸 達 也
おお はら あき ひろ いな がき た ろう もち づき ふみ ひろ大 原 章 裕
稲 垣 太 朗
望 月 文 博
み かみ こう し や ぐちゆういちろう こい づか いずみ三 上 公 志
谷口雄一郎
肥 塚
泉
我が国は世界でも有数の超高齢社会である。本研究では，めまいや平衡障害を有する 65 歳以上の患 者を対象として，前庭リハビリテーションの効果について検討を加えた。 対象は 65 歳以上のめまい患者 21 名で，男性 7 名，女性 14 名で，前向きの介入研究とした。前庭リ ハビリテーションの効果については，Dizziness Handicap Inventory を用いて，前庭リハビリテーショ ン介入前と介入 2 ヵ月後を比較検討した。なお前庭リハビリテーションには Tusa らが提唱した X1 パ ラダイムと Brandt―Daroff 法を被験者に行ってもらった。結果，前庭リハビリテーション介入前に比べて介入後は，Dizziness Handicap Inventory の平均値と 三つのカテゴリー（動作・情緒・機能）とも有意に改善した。前庭リハビリテーションの手法である， X1パラダイムは半規管動眼反射の左右差を是正することを主な目的とし，Brandt―Daroff 法は半規管動 眼反射の左右差を是正することを目的としている。つまり一側性の前庭機能低下症例のみならず前庭機 能の左右差が少ないとされる加齢性平衡障害の症例においては，前庭リハビリテーションによって前庭 代償が促進された結果，自覚症状が改善したと考えられる。めまい患者に対して前庭リハビリテーショ ンを適用するにあたっては，半規管動眼反射の左右差を是正することを目的とした前庭代償を促すこと が重要である。
キーワード：X1 パラダイム，Brandt―Daroff 法，Dizziness Handicap Inventory（DHI），前庭代償
して，自覚症状の評価として自記式アンケートの Dizziness Handicap Inventory（DHI）14）を用いて前 庭リハビリテーションの効果について検討を行っ た。 対象と方法 65歳以上のめまい患者 21 名を対象とした。男性 7名，女性 14 名で，年齢は 65∼92 歳（平均 73.9± 6.9歳）であった。めまい患者の疾患の内訳は，メ ニエール病 2 症例，前庭神経炎 2 症例，めまいを伴 う突発性難聴 1 症例，加齢性平衡障害 10 症例，良 性発作性頭位めまい症後の慢性めまい・平衡障害 1 症例，遅発性内リンパ 水 腫 1 症 例，Ramsay Hunt 症候群 1 症例，聴神経腫瘍術後 1 症例，その他の末 梢性めまい（一側性）2 症例であった。なお，今回 対象とした症例の罹病期間は 116∼1,660 日（762.8 日±308.2 日，平均±標準偏差）であった。患者内 訳は表 1 に示す（なお，リハ施行率とは，下記の前 庭リハビリテーションが す べ て で き た こ と を 示 す）。診断のため必要に応じて注視眼振検査，頭位 眼振検査，頭位変換眼振検査，純音聴力検査，温度 刺激検査，前庭誘発筋電位検査，（cervical vestibular evoked myogenic potential：c―VEMP, ocular ves-tibular evoked myogenic potential：o―VEMP），video head impulse test（v―HIT）などを行った。注視眼 振検査で，階段状眼球運動や注視眼振を認めたもの は中枢性めまい，あるいはその疑い例として検討か ら除外した。頭位眼振検査で方向固定性眼振を認め た場合は，一側性末梢性前庭障害と診断した。方向 交代性向地性頭位眼振を認めた場合は，外側半規管 型良性発作性頭位めまい症（半規管結石症），方向 交代性背地性頭位眼振を認めた場合は，外側半規管 型良性発作性頭位めまい症（クプラ結石症）と診断 した。頭位変換眼振検査で潜時を有する回旋成分の 表1 対象患者内訳 症例 年齢（歳） 性別 疾患名 患側 CP有無 リハ施行率 1 65 F Hunt症候群 右 ＋ 100.00％ 2 80 F メニエール病 右 − 100.00％ 3 72 F メニエール病 左 − 100.00％ 4 77 M めまい症を伴う突発性難聴 左 ＋ 100.00％ 5 78 F 加齢性平衡障害 なし ＋ 100.00％ 6 84 F 加齢性平衡障害 なし − 100.00％ 7 71 F 加齢性平衡障害 右 ＋ 100.00％ 8 77 F 加齢性平衡障害 なし − 100.00％ 9 69 F 加齢性平衡障害 なし − 100.00％ 10 84 F 加齢性平衡障害 なし − 100.00％ 11 92 F 加齢性平衡障害 なし − 100.00％ 12 70 M 加齢性平衡障害 なし − 100.00％ 13 68 F 加齢性平衡障害 なし − 100.00％ 14 69 M 加齢性平衡障害 なし − 100.00％ 15 75 F 前庭神経炎 右 ＋ 100.00％ 16 69 M 前庭神経炎 右 ＋ 100.00％ 17 68 M 遅発性内リンパ水腫 右 ＋ 100.00％ 18 71 M 聴神経腫瘍 右 − 100.00％ 19 79 F 聴神経腫瘍術後 左 ＋ 100.00％ 20 68 M 末梢性めまい 左 ＋ 100.00％ 21 66 F 末梢性めまい 左 − 100.00％
յ Ճ յ Ճ յ Ճ յ Ճ ࢾݩՀΦϱφϨʖ ࢾݩΦϱφϨʖ ΌΉ͏ೖىىࡎ ΌΉ͏ೖىىࡎ࠸ࢨ ঈ ΌΉ͏ϨύϑϨτʖεϥϱࢨ ुؔޛ ुؔޛ ʛु ىࡎ͗ॉ ىࡎ͗ॉ ىࡎ͗ॉ ϨύϑϨश྅ ΌΉ͏ভࣨ ΉͪͺܩକΝسͦͥ 強い上眼瞼向きの眼振を認めた場合は，後半規管型 良性発作性頭位めまい症と診断した。純音聴力検査 でめまい症状に関連すると考えられる低音障害型感 音難聴を示した場合は，メニエール病などの内リン パ水腫疾患と診断した。温度刺激検査は cp％＞20 ％の症例を，一側性末梢前庭機能障害と診断した。 検査の際，固視抑制検査も同時に行い，固視抑制率 が 40％ 以下，あるいは固視時に眼振強度が増強す る症例は中枢性めまい，あるいはその疑い例として 検討から除外した。c―VEMP に関しては左右差 50 ％以上を異常とし，異常値を示した場合は，球形嚢 の機能障害と診断した。o―VEMP に関しては左右 差 50％ 以上を異常とし，異常値を示した場合は， 卵形嚢の機能障害と診断した。v―HIT は，利得が 0.85以下かつ catch up saccade が認められた場合を 異常とし，異常値を示した刺激平面に応じて外側半 半規管麻痺，前半規管麻痺，後半規管麻痺と診断し た。 研究方法は前向きの介入研究とした。自覚症状の 評価として自記式アンケートの DHI14）を用いた。 前庭リハビリテーション介入前と介入 2 ヵ月後を比 較検討した。本研究は聖マリアンナ医科大学倫理審 査 委 員 会 の 承 認 を 得 て 行 っ た（承 認 番 号 2750 号）。研究のフローチャートを図 1 に示す。本研究 は仮エントリー後めまい日記の記載的確に行えるか を 2∼4 週にわたって判断し，遵守できると判断し た場合のみエントリーとした。仮エントリーは合計 で 29 名であったが，重心動揺試験や歩行検査の実 施が難しい 5 名とめまい日記の記載が適切でない 3 名を除外した。めまい日記の内容はリハビリテーシ ョン前にめまいの頻度，強さ，どんな時に出現した か，運動を行ったか，栄養のバランスはとれたか， 安眠できたかを記載してもらった。リハビリテーシ ョン後は上記に加え，Tusa ら15）が提唱した，前庭 動眼反射の代償促進を目的とした X1 パラダイム （図 2）を 1 回あたり 10 回と Brandt―Daroff16）法（図 3）を 1 回あたり 5 往復 1 日 2 回（起床時と就寝前） を実施したかどうかを記載してもらった。めまい日 図1 試験のフローチャート 仮エントリー後，めまい日記を 2∼4 週間記載し遵守できた場合のみエントリーとした。 図2 Tusa ら15）が提唱した X1exercise 1回あたり 10 回を 1 日 2 回（起床時と就寝前）に行った。
記は被験者に 4・8・12 週ごと提出してもらい，リ ハビリの方法やその他不明点などを再確認するよう にした。なお前庭リハビリテーションは被験者自身 で，自宅などで施行する home exercise とした。 統計検定には，エクセル統計 statcel 4（オーエム エス出版）を用いた。対応のある t 検定を用いて， 前庭リハビリテーションの介入前後の推移を比較し た。p＜0.05 を有意差ありとした。 結 果 前庭リハビリテーション介入前後の，DHI の結 果を表 2 に示す。前庭リハビリテーション介入前の DHIの合計点は 45.3±12.7 点，介入後の DHI の合 計 点（平 均 値±SD）は 31.1±14.5 点（図 4）と 有 意 に 改 善 し た（p＜0.01）。Physical（動 作），Emo-tional（情緒），Functional（機能）の 3 つのカ テ ゴ リー（サブスケール）については，Physical におい ては，介入前は 14.4±5.8 点，介入後は 10.0±6.5 点， Emotionalに お い て は，介 入 前 は 15.8±7.4 点，介 入後は 10.7±6.3 点，Functional にお い て は，介 入 前は 15.1±5.9 点，介入後は 11.4±8.3 点と，いずれ のカテゴリーも前庭リハビリテーション介入後に有 意 に 改 善 し た（い ず れ の カ テ ゴ リ ー と も，p＜ 0.05）。以上の結果を表 2 に示す。 図3 Brandt―Daroff 法 1回あたり 5 往復を 1 日 2 回（起床時と就寝前）に行った。 図4 前庭リハビリテーション介入前後の DHI の合計点（平均値±SD） DHIの合計点（平均値±SD）は前庭リハ介入前に比べ介入後有意に改善した。
考 察 1年間に高齢者の 30∼60％ が転倒を経験してい るとされ，多くの高齢者にとって転倒は身近な問題 である17）。転倒によって生じる代表的な疾患である 大 骨近位部骨折では，手術後に十分なリハビリテ ーションを行っても身体機能は骨折前のような状態 に戻らず，日常生活が制限される18）。一方，転倒後 に外傷がなくても転倒に対する恐怖感が増加するこ とが ADL の低下につながると考えられている19）。 つまり，これまでの研究により，筋力低下，視力低 下，反応時間遅延など加齢に伴うさまざまな身体機 能の低下（フレイル）により転倒リスクが高まるこ とが知られている。その中でもバランス能力の低下 （フレイル）は転倒の主要なリスク要因である18）。 前 庭 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン は Cawthorne7）と Cook-sey8）によって初めて報告され，Dix9）によりその方 法が詳細に記録された。以後本邦でも前庭リハビリ テーションを継続することによって 1 ヵ月以降から 身体的，心理的な改善が得られるとする報告が多 い20）。しかし年齢や世代による治療効果の差につい ては明確にはなっていなかった21）。2 ヵ月間の前庭 リハビリテーションの実施により，自覚的症状を反 映する DHI は平均値と 3 つのカテゴリー（サブス ケール）すべてにおいて有意な改善を認めた。五島 ら22）は慢性めまい患者に対して前庭リハビリテーシ ョンを施行し，その効果について検討を加えてい る。その結果，DHI によって評価した自覚症状の 改善は，比較的早期に得られたと報告しておりわれ われの結果と一致する。 今回われわれが用いた X1 パラダイムは，半規管 動眼反射の左右差を是正することを主な目的として いる。一方，Brandt―Daroff 法は，半規管動眼反射 の左右差を是正することを目的としている。今回検 討を加えた 65 歳以上のめまい患者の中で，メニエ ール病，前庭神経炎，めまいを伴う突発性難聴，良 性発作性頭位めまい症後の慢性めまい・平衡障害， 遅発性内リンパ水腫，Ramsay Hunt 症候群，聴神 経腫瘍術後，その他の末梢性めまい（一側性）によ る慢性めまいなどの症例ついては，前庭リハビリテ ーションによって主に，潜在的に存在する前庭系の 左右差が改善された結果，自覚症状が改善したと考 えられる。一方これらの一側性めまい疾患症例とは 異なり，前庭系の左右差が本来少ないと考えられる 加齢性平衡障害の症例については，前庭代償によっ て前庭系の左右差を改善することを主な目的とする 前庭リハビリテーションによって得られる効果は限 定的と考えられる。しかしながら今回の研究で，加 齢性平衡障害の症例においても，前庭リハビリテー ションによって前庭代償が促進された結果，自覚症 状が改善したと考えられる。めまい患者に対して前 庭リハビリテーションを適用するにあたっては，半 規管動眼反射の左右差を是正することを主な目的と した前庭代償を行うことが，重要であると考えられ る。 ま と め めまいや平衡障害を有する 65 歳以上の患者 21 名 を対象に，2 ヵ月間の前庭リハビリテーション前後 で DHI を評価し比較検討を行った。前庭リハビリ テーション後は DHI の平均値およびサブスケール が有意な改善を認めた。超高齢社会に向けて前庭リ ハビリテーションは，高齢のめまい患者の前庭代償 を促進し，有用であると考える。 表2 前庭リハビリテーション前後の DHI 前庭リハ前 前庭リハ後 合計点 （平均値±SD） 45.3±12.7 31.1±14.5 p＜0.05 Physical （動作） 14.4±5.8 10.0±6.5 p＜0.01 Emotional （情緒） 15.8±7.4 10.7±6.3 p＜0.01 Functional （機能） 15.1±5.9 11.4±8.3 p＜0.01 N＝21 名 Paired t test
なお本発表は第 81 回耳鼻咽喉科臨床学会で口演し た。 利益相反に該当する事項はない。 参 考 文 献 1） 平成 29 年度高齢社会白書全版 http：//www8. cao.go.jp/kourei/whitepaper/w―2017/html/zen-bun/index.html参照 2018―09―16.
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Summary
EFFICACY OFVESTIBULARREHABILITATION FOR PATIENTS WITHCHRONICVERTIGO INOLDAGE
Kaori Suzuki, MD Yasuhiro Miyamoto, MD Yasuyuki Sasano, MD Kotaro Arai, MD Hiroshi Nisimoto, MD Tatsuya Shinohe, MD Akihiro Ohara, MD Taro Inagaki, MD Humihiro Mochiduki, MD Koshi Mikami, MD Yuichiro Yaguchi, MD Izumi Koiduka, MD Departmentt of Otolarhingology, St. Marianna University School of Medicine
Japan is one of the world’s leading countries with a super―aging society among the countries in the world
with the fastest rate of super―aging of society, with an aging rate of 28.1%, as estimated in 2018. In the elderly population, dizziness and balance disorders are well― known risk factors for falls. In the present study, we examined the effects of vestibular rehabilitation in pa-tients aged 65 years old or older who had dizziness and an impaired sense of balance, which, as mentioned above, are major risk factors for falls.
The subjects of this prospective interventional study comprised 21 patients with dizziness aged 65 years old or older（7 men and 14 women）. We performed a com-parative assessment of the patients using the Dizziness Handicap Inventory（DHI）before the start of vestibular rehabilitation intervention and 2 months after the start of the intervention. As vestibular rehabilitation, the sub-jects were asked to practice the X1 paradigm proposed by Tusa et al. and the Brandt―Daroff method at home for 2 months.
The results revealed significant improvement of the average score and scores in the three categories of physical, emotional and functional well―being of the
DHI at 2 months after the start of the intervention as compared to before the intervention. Among the ves-tibular rehabilitation methods, the X 1 paradigm is mainly aimed at correcting the left―right difference in the semicircular canal vestibulo―ocular reflex, while the Brandt―Daroff method is aimed at promoting sensory substitution by vision and somatic sensation. In the pa-tients with age―related balance disorder in this study, it appears that the subjective symptoms improved because of sensory substitution, mainly owing to the improve-ment of vision and somatic sensation by vestibular reha-bilitation.
Key words：the X1 paradigm, the Brandt―Daroff method, Dizziness Handicap Inventory （DHI）,vestibular compensation 原稿採択：令和元年 12 月 11 日 別刷請求先：鈴木 香 〒216―8511 神奈川県川崎市宮前区菅生 2―16―1 聖マリアンナ医科大学耳鼻咽喉科 Tel：044―977―8111 Fax：044―977―9486
