研究ノート Study Notes
スピリチュアルケアに対する組織的取り組みに関する検討
ーオーストラリアのホスビスを取り上げて一
星 野 晴 彦 *
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HOSHINO
[要旨]本稿ではオーストラリアのホスピスを取り上げ、組織の重要な目的としてスピリチュア ルケアを捉え、組織のミッション声明・スタッフ構成にもそれを反映している取り組みを紹介 した。そしてどの職種のみがスピリチュアルケアに対応すると媛小化することなく、組織の方 向性としてチームでそれぞれの専門性を生かしながら柔軟に対応していくことの意義を論じた。 Abstract:The paper introduced Australian hospice. The hospice add回ssesthe task of spiritual care as amain theme.And the mission statement and the sta町constitutionof the organization shows how earnest the organization is.
And the paper discussed the significance of organizational effort of making the most of specialty and leading all the strength of the team into the mission when each professional provides spiritual care.
I
はじめに
WHOIlは緩和ケアの定義として、患者や家族の QOLを改善するために、身体的・社会心理 的・スピリチュアルな苦痛や課題に取り組んでいくことと述べているo スピリチユアルケアは捉えがたい存在として、ともするとソーシャルワーク関連組織のケアと して正面から取組まれにくい時がある。確かにスピリチュアルなケアは極めて捉えがたく、定義 も難しい。しかし、スピリチユアルケアを自分たちには遠くかけ離れた存在とするのではなく、 組織としてまた個々のスタッフもチームのメンバーとして対応していく必要があるのではないか。 この問題を避けてはならないのではないかと思われるo そこで本稿は一つの試みとして、一つの*
ほしの はるひこ 文教大学人間学部施設の取り組みを紹介し検討しようとするものである。ここでは、筆者が 2008
年
9月にオースト ラリアで視察したホスビスを紹介し、そのスピリチュアルケアへの取り組みを検討するo なお、スピリチュアルには様々な解釈があろう。 WH02lは「人間として生きることに関連し た経験的ー側面であり、身体感覚的な現象を超越して得た体験を表す言葉J
と定義して、「生き ていることが持つ霊的な側面には宗教的な因子が含まれているが、霊的は宗教的と同じ意味では ないj、としている。本稿では、それに従った上で、スピリチュアルケアを「自己の存在に対す る痛みに対応する実存的ケアj として定義したい。E
問題と目的
わが国では、社会福祉の支援に関してともすると物理的な支援システムの議論が中心となりが ちであるが、自分の生きていることの意味を問うスピリチュアルナケアにも目を向けていく必要 があるように思われる。スビリチュアルケアは、宗教的なケアであって医療者・福祉サービス従 事者には関わりないものと考えられがちであったo本稿では一つのホスピスの取り組みから、ス ピリチュアルケアについて、次の点について示唆されることについて検討していきたい。 ①組織として、スピリチュアルケアにどのように取り組んでいくべきなのか。 ②スピリチュアルケアに取り組む職種にはどのようなものがあり、その協働はどのようにあ るべきか。皿 方 法
オーストラリアで視察したホスビス6施設の中で、一つの施設カルパリー・ヘルスケア・ベト レヘム(オーストラリア・メルボルン)の活動状況を、インタビュー結果と施設が発行している資 料をもとに示す。その上で、ホスピスが提供するスピリチュアルケアに示唆する事項について検 討する。 なお、視察ホスピスでは、医療本部長・看護本部長・関連サービスマネジャー・教育コーデイ ネーター・看護師にインタビューした。W
結 果 ー
カ ル バ リ ー ・ ヘ ル ス ケ ア ・ ベ ト レ ヘ ム に 関 す る 事 項 以下の通り、整理した。 (1 )概要 幼きマリアの会(カソリック系の修道会)の全国的組織の一つである。これはメルボルンにある が、シドニーにも同じ会が運営している同様のホスピスがあるo当施設は 1982年より専門的緩 和ケアを提供し続けてきた。そしてピクトリア什￨で最大の提供者でもある。 (2)緩和ケアの目的設定 緩和ケアは、生命を脅かす病に関連した問題に直面していると本人や家族のクオリティー・オ ブ・ライフを向上させることにある。カルパリー・ヘルスケア・ベトレヘムは、治療の見込みの ない状況にある人々の終末期に専門的に取り組んでいるoそして次のことを通して、人が意義あ る生活を送れるように支援して希望を与える。-ホリスティックなケアを提供し、どのような病気も人間の全体性に対して、身体的・感情的・ 社会的・スピリチュアルな影響を与えることを認識しておくo -苦痛や苦痛を与える病気の緩和 -個人の自律性や選択の尊重 -介護者・家族・友人への支援の提供(悲嘆ケアを含む)。 (3)
ミッション
・イエスの示した癒しを、病み・死に向かい・必要がある人々に対して、「他者のためにありた いと願っている」という精神に則って、もたらす0 ・ゴルゴダでわが子のそばに寄り添ったマリアの精神にのっとる0 ・高質で、思いやりのあるサービスを提供する。 -福音の趣旨にのっとる・幼きマリアの会のシスターたちから継承したものをたたえる。 特に実銭において -幼きマリアの会の創設者、メアリー・ポッターの使命に忠実に捉え、彼女の使命を今日に反映 するo ・ケアの文化を育て、患者・家族・友人・ボランティアにとって支援的環境を作る。 -人がケアの対象となるとき、保健サービスが社会的に善なるものであると代弁する0 ・専門的なヘルスケアサービスの提供において、リーダーでありイノベーターである。 (4)ビジョン
ビジョンとして、今後四年間で尽力すべきこととして、次の通り挙げるo ビジョンはカソリックのヘルスケアを地域や国のレベルで発展させることのリーダーとなり、ま たそのように承認されることであるoそして、ケアの統合的モデルを創造するoそこでは我々が 支援する人々やコミュニティーのニーズに適切に合致するように、卓越性とリーダーシップが求 められる。 上記のことは、職員にとって実践上次のことを意昧する .緩和ケアにおける最善の実践を追及するo -発展的で責任あるケアモデルを促進する0 .卓越性を成就する機会が用意されているo (5) 価値 幼きマリアの会のケアと思いやりの豊かな遺産として、次の価値に導かれるo ①ホスピタリティー 温かく、思いやりのあり、大いなる包容力のある心を持って、受け入れてもらいたいという思 いに応えるo また傾聴し、関係を促進し、他者へのオープン性を示すことで、このような対応 を広げていく。 ②癒し 全人格へのホリスティックなケア(スビリチュアル・心理的・身体的に良好な状態に向けて) の提供により、人々の価値を認識し、また再統合・和解・関係形式により癒しを促す。 ③責任 次の点を確認しなければならない。 -自分たちの哲学が人々やコミュニティーに関わる方法を規定する。 -人々やコミュニテイの環境を尊重し、また注意を払わなければならない。-車越性を求め、個人の能力・資材の確保・我々の環境を発展させる責任がある。 -個人やコミュニティが恵みであり、その貴重な資源を未来に向けて効果的にマネジメントする 責任がある。 -自分たちの限られたヘルスケアの資源を、最も効果が上がるように活用しなければならない。 ④リスベクト 生命の恵みの聖なる意味・すべての人々の価値と尊厳を認め、すべての人に公平に思いやりを 持って関わっていく義務 ベトレヘムでは上記は実践上次のことを意味する。 -お互いに共有し関わっていきたいという雰囲気を構築する。 ・ケアされるものにとって何がもっとも大切であるかを理解するように努める .将来の展望・意見・行動が異なっていることを表現することを可能にする0 .支援の提供・教育・研修によりお互いの能力や技術を示すようにする -自分たちの資源を公共の利益のために広くかっ敏感に活用する ・スピリチュアルや文化的な多様性に関し、自分たちの知識や実践技法を推し進める .個人の個別の価値を認識する 上記の使命・ピジョン・価値の声明は、幼きマリアの会のシスターとベトレヘム・ヘルスケア のボランテイアの検討・議論・合意から、 2001年11月に生まれた。 (6) スタッフ スピリチュアルケアを身体的・心理的・社会的ケアと同様に、正面から取り組むべき課題と捉 え、以下のメンバーがチームとして学際的に取り組む。また、心理的苦痛・身体的苦痛・社会的 苦痛は、スピリチュアルな苦痛と相互作用的連続的なものと捉えた上で、スピリチュアルという 側面を他の側面と切り離して考えない。 -医師 ・看護師 関連職種として、以下に関わるもの ・スピーチセラピスト -作業療法士 ・ソーシャルワーク(サービス内容には、感情的支援とカウンセリング・ケアのコーデイネーシ ヨン・経済問題などの実質的支援・アドポカシー・ケースマネジメントと会議設定・退院計画 が含まれている) ・音楽療法(処遇の期間に、身体的・心理的・社会的・スピリチュアルな緩和のニーズに適合す るように音楽を結びつけていくo常勤で 6人配置) ・心理療法 ・パストラルケア(スピリチュアルそして心理的な支援を本人・家族・友人・ボランティアに提 供するために、パストラルケアワーカーが配置されている。他の宗派の聖職者を希望するとき は、パストラルケアワーカーが手配する) -悲嘆ケアサービス (7)設備として チャペルが内部に設置されている。
(8)支援のポイント -家族を含んだホリスティックな試みを展開するo ・すべてのペイン(スピリチュアル・身体的・心理的・社会的)にチームとして取り組む。支援は 本人および家族に対して喪失の前から始まるo -悲嘆ケアは喪失後13か月まで実施するo複雑な状況では様々な専門家が関わるo そのときに ボランティアは含まない。 (9)課題 あらゆる宗教の人々に対応するように心がけているが、やはりカソリックの側面が強く、他の 宗派に対して適切に対応できないことがあるo また、死に向かう姿には、宗教・国籍によるもの以上に、きわめて個人差が大きく影響してい る。個々の生活の背景を十分に考慮しなければならない。(患者の宗教心の篤さにもばらつきが ある)
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検討
ホスピスは人間というものをどうとらえていくのかという、それぞれの国の文化の尺度でもあ る。本稿では、スピリチュアルケアに注目し、以下の3点を述べておきたい。 1 組織ミッションの必要性 スピリチュアルな苦痛への支援について スピリチュアルケアは決して一つの定型的手法があるのではない。日本でも多くのホスピスが 設置され様々な実践を行なっているoそしてそれぞれの医療機関が現実的な患者に日々ケアして いる時に、スピリチュアルケアの必要性を認識することができるのである九 ここで確認したいのは、そのような状況に対して、組織としてどのようにミッションを設定し ているかであるoWHOが緩和ケアの指針を示しているが、それを基調としながらも、さらにそ れに加えて個々の組織がどのように運営の指針を設定しているかが問われてくるoベトレヘムは 宗教を背景にした団体の強さと課題があるかもしれない。そしてカソリックの修道会の理念を反 映した形でミッションを設定しているoそしてそれに基づき、きわめて多様な職種がそれぞれの 専門性を生かした取り組みがなされているo組織としてミッション声明を練り上げ、その上で専 門職が一つの方向に向かっているのであるoそしてお互いの専門職としての存在を尊重した上で、 有機的・協働的にチームを展開していることの意義を確認しておきたい。さらにそこには、イノ ベーションについても言及されている。従来の発想に縛られずに、技術的・社会的に革新をもた らそうとする姿勢が伺われるo イノベーターとして啓発的役割をミッションに含んでいる点はき わめて重要である。 ただし、ミッションの実現に当たり、利用者のリアクションの個人差は、宗教のみでない背景 も影響しており、多様な背景のある人々に対するかかわりをしていくことが認識されているとこ ろは注目すべきであるo 当然、先にプログラムがあるのではなく、利用者の意志が前提にすえら れているo 自分たちの使命設定の意義を確認すると共に、同時に自分たちが十分に対応できてい ない側面についてはきちんと認識しておく必要があるo非営利団体であってもきちんと自己評価 をしていく必要があるということであるo ドラッカーは使命・成果・機会をその自己評価の中で 取り上げるべきだと述べている九使命を一度掲げたらそれに安住するのではなく現状と照らし 合わせていく、真撃で謙虚な態度が求められよう。2 チームの設定 村田S)がスピリチュアルペインの要素を抽出しているのを踏まえ、森田らωは緩和ケア病棟に おけるがん患者のスビリチュアルな苦痛を内容分析した結果、具体的なレベルで、次のように整 理している。 -関係性に由来する苦痛(寂しさ・家族の準備など) ・自律性に由来する苦痛(コントロールの喪失など) -関係性と自律性に由来する苦痛(近しい者に負担をかけてしまう苦痛など) -時間性に由来する苦痛(時間が限られた中で重要なことが未完成であることなど) 以上のように考えると、スピリチュアルケアは宗教者などの特定の職種にゆだねればよいとい うものではなく、個人の身体的・心理的・社会的領域の基盤として各側面に表現されていくもの と認識すべきではないか。そこでは次のことが求められるだろう。 -学際的な専門職チームによる、スピリチュアルケアの他の領域との連続性に対する多様なかか わり -家族などを含めたホリスティックな関わり ベトレヘムでは、ソーシャルワーカーもその一翼を担っているとされていた。しかし、ターミ ナルケアで対応すべきスピリチュアルケアに関して、ソーシャルワーカーはどのように取り上げ られているのか。スビリチュアルケアに関する文献で、ソーシャルワーカーはそれに対応するも のとして取り上げられていない。 キツペス ほとんどないと指摘しているo人間およびスピリチュアルな理解が不充分なためであるとしてい るo さらに、キッペス8)はスピリチュアルケアに対応する職種にソーシャルワーカーの名を挙げ ていなしE。そこには宗教者・医師・看護師・心理職が挙げられているoむしろ医療ソーシャルワ ーカーは、彼の著書では社会的側面をケアの領域とし、ケアの対象は患者の家族として整理して いる。 同様に、窪寺9)もパストラルケアに対応するものとして、ソーシャルワーカーの名を挙げてい ない。むしろ聖職者に加えて、医師・看護師を挙げているo しかし、本稿のベトレヘムの事例にも示されているように、ソーシャルワーカーもそのメンバ ーとして参加しうるものである。処遇した結果の効果を比較した時、その効果にはには幅が生じ るかもしれない。しかし誰もがそのスピリチュアルケアの支援に向けてかかわることができるo 社会的な側面への支援という文脈でソーシャルワーカーの活動は語られがちであるo患者及び家 族の社会的側面での媒介・調停機能が、特に期待されているo実際にソーシャルワーカーは、経 済的な問題や入退院の手続きなどの対処が主たる業務となっているであろう。しかし支援の過程 で社会的側面のニーズへの対処にとどまらず、相互関連的にスピリチユアルな側面に触れざるを 得ないというのも事実であろうo例えばホスピスへの転院に関する相談援助ということから、ス ピリチュアルな側面に関与することが求められていくこともあろう。そこでは否応なく、死に直 面させられるのである。スピリチュアルな側面は、哲学・宗教・心理学を含んで、人間の存在を 問う、極めて深淵な領域であるo しかし、その点に触れざるを得ないという点は看過できないだ ろう。無論、これはソーシャルワーカーのみの対処で完結するという事ではない。むしろケアチ ーム総体としてどのように対処していくかを検討していく必要があろうo ともすると、ケアチー ムは医療的なケアなどに追われて、スピリチュアルな側面は正面から取り組まれないことになり
かねないのである。 3 音楽のかかわり ベツレヘムの活動では音楽療法をスピリチュアルケアに対応するものとして位置づけている。 しかも、本施設は常勤で音楽療法士を雇用しているoそこにどれほど重要なものと認識している のかが示されているo このように公式にスピリチュアルケアの一環として位置づけることは意外 に思われるかもしれない。しかし、全人的アプローチとして音楽療法の意義をデーケン削も示 している。またニューヨークのホスピスでも同様に音楽療法を取り入れている事例を紹介してい る11)。シドニーのホスピスでは、悲嘆ケアの一環として、マッサージを取り入れていた。そのよ うに考えると、スピリチユアルケアは、言語によるものだけではなく、空間の安らぎ・音楽の安 らぎなどを添えることによってさらに進展すると考えることができょう。
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おわりに
本稿では正面からスピリチュアルケアを捉え、組織のミッション声明・スタッフ構成にもそれ を反映した取り組みを紹介した。そしてどの職種がスビリチュアルケアに対応すると倭小化する ことなく、組織としてチームでそれぞれの専門性を生かしながら柔軟に対応していくことの意義 を論じた。 本稿は、オーストラリアにおける一つの例を挙げて、スピリチュアルケアについて述べてきた。 あくまで一つの事例であり、直ちに一般化しうるものではない。むしろいくつかの点で示唆され るという程度にとどまるo 日本で今回述べてきたことが、どこまで参考になるかはわからない。 特に宗教のとらえ方、現実的な導入の仕方については議論も生じるだろう。本稿ではスピリチュ アリティーの議論を、 WHOの定義に従い、宗教とは切り離した。しかし、禅や聖書などにある 霊性の奥深い議論は、実践を論じる上で決して無関係ではいられないだろうo 日本での応用の可 能性については今後の課題としたい。 注 1) World Health Organization:National Cancer Control Programmes:Policies and managerial guidelines.第二版 p84，WHO， Geneva， 20022) World Health Organization:WHO technical report series No.804:Cancer pain relief and palliative care. WHO，Geneva， 1990(武田文和訳『がんの痛みからの解放とパリアテイプケア
