IRUCAA@TDC : 角膜移植，最近の進歩
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(2) ８８. 角膜移植，最近の進歩 島. 潤. 市川総合病院眼科. 角膜移植は， １００年以上の歴史を持ち，世界的にも 現在最も多く行われている移植手術である。市川総 合病院眼科は１９９１年より角膜移植を始め，このとこ ろずっと年間約２５０件（全国の約１０％） 施行し，日本 一の症例数を誇っている。本稿では，角膜移植にお いて近年起こっている手術方法の変化をご紹介した い。. ３．合併症が少ない ４．再手術が容易である などの理論的な利点を持つ。しかしながら，ただ でさえ薄い角膜を層状に移植するので，技術的な困 難が問題となってきた。近年の術式や器械の進歩 は，この課題を克服しつつある。ここでは代表的な ２つの術式を紹介したい。. パーツ移植の概念. 深層層状角膜移植 （deep anterior lamellar keratoplasty：DALK）. 角膜は， ０． ５から０． ７ミリという非常に薄い透明な 膜であるが，ここが混濁したり変形したりすると視 力が大きく低下してしまう。世界的に見て，角膜疾 患に起因する失明患者は，全体の約１割を占めると いわれている。この治療として行われる角膜移植で は，従来は角膜の全ての層，すなわち上皮，実質， 内皮のすべてを切除して，新たなドナー角膜を縫着 する『全層角膜移植』がほとんどの例で行われてき た。しかし近年，上皮，実質，内皮の悪いところだ けを移植する「パーツ移植」の考えが広まりつつあ る（図１） 。 パーツ移植は，レシピエント角膜の健常な部分を 残すので， １．侵襲が少ない ２．回復が早い. 角膜の最も深層には，デスメ膜という厚さ２０ミク ロン程度の薄い膜があり，その裏側を内皮細胞とい う一層の細胞が覆っている。内皮細胞は角膜内の水 分を移すポンプの役割を果たしており，その機能が 損なわれると角膜浮腫を生じる。全層角膜移植後に ２０−３０％の例で生じる拒絶反応は，内皮細胞に対し て生じるもので，この細胞は再生能力がないために 多くの例で移植片が混濁してしまう。内皮細胞が正 常で，その他の上皮，実質の混濁・変形がある例に 対して近年行われるのが DALK である。DALK で は，角膜をデスメ膜に至るまで深く削って切除し， そこにドナー角膜を乗せる。内皮細胞がレシピエン ト由来であるので，当然拒絶反応は起こさない。 わずか数１０ミクロンしかないデスメ膜を残して，. 図１ ― ６ ―.
(3) 歯科学報. 図２. Vol．１１０，No．２（２０１０）. 深層層状角膜移植。上；デスメ膜と実質の間にヒアル ロン酸を入れて分離しているところ。下；中央部に露 出したデスメ膜. 残りの角膜組織を切除するのは至難の業である。メ スで切除していても，角膜のどの深さにあるのか分 からずにデスメ膜を損傷する合併症が高率に生じて いた。そこで近年，前房内にエアーを注入して，そ こに映し出されるメスの反射像を観察することで， 安全に切除を進める方法が開発された（図２） 。メス の代わりに針を刺入して，そこから一気にエアーを 角膜内に入れて，その圧力でデスメ膜と実質の分離 を図る，という変法も開発された。デスメ膜は，手 術顕微鏡の下で見ても全く透明で平滑な美しい膜で ある。これが温存されて安全に手術を終了できた時 の喜びは大きい。しかも患者さんにとっても，緑内 障や感染などの術後合併症の原因の一つとなるステ ロイド点眼を早期に止めることができるなど，多く のメリットがある手術法である。. 角膜内皮移植 （endothelial keratoplasty：EK） 上記とは逆に，角膜内皮のみが障害される異常も 多い。多くは白内障や緑内障などの手術後に発症 し，「水疱性角膜症」と言われ，近年増加傾向にあ る。この異常に対して，ドナーの内皮細胞と深層実 質のみを移植するのが EK である。 EK では，まずレシピエントのデスメ膜と内皮細 胞を前房側から擦過除去する（除去しない術式もあ. 図３. ８９. 角膜内皮移植前後と光干渉像による術後角膜断面図. る） 。その後，マイクロケラトームという電動のカ ンナに似た器具で，ドナー角膜を薄くそぐように切 開する。薄くなったドナー角膜を丸く打ちぬいて， ディスク上のグラフトを前房内に入れる。通常の全 層角膜移植との最大の違いは，EK では縫合糸を使 わずにグラフトを固定することである。すなわち， グラフトに下にエアーを入れて，創間の液を排除し て，エアーの浮力で固定する。患者には一晩仰向け 安静をしてもらうことで，高率に良好な接着が得ら れる（図３） 。 縫合しなくていいということは，単に異物感の軽 減がもたらされるだけでなく，角膜の形状の変化が ほとんどないので，乱視が少なく早期の視力回復が 得られる。縫合糸の緩みや断裂に伴う合併症もな く，これも術後の管理が楽な手術法である。 こうしてみると，DALK も EK も，術後合併症 が少なく，その分 patientfriendly な手術であると いえる。従来の「濁った角膜が移植して透明になれ ば成功」といった考えから，「いかに合併症が少な く，早い視力回復を実現するか」という方向に角膜 移植も変わりつつある。実際当科でも，最近は約半 数の角膜移植が，こうした「パーツ移植」の方法に 基づいて行われるようになっている。. ― ７ ―.
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