様式第17号
様式第17- 号 記 欄 該当す 方 又 ☑を入
簡易専用水道 規模貯水槽
あ 先 寝 川市 水道事業管理者
住 所 申込人
付近見 図 位置図
建築物 配置図 配管系統図を含 止水栓 メ タ 位置図
また 給水設備所 者又 管理人 変更 あ た場 出を致します
水槽 配置図 面図 立面図 断面図 水槽 設置状況 写真
断水した場合 険 器具を使用 し い し い い 氏 名
記 場所 おい 水槽へ 給水口ま を給水装置 扱い し 水槽以 給水設
備 い 当方 管理人を定 修繕そ 他一切 維持管理をします
お 維持管理 い 水道法 寝 川市給水条例及び寝 川市 規模貯水槽水道衛生
管理指 要綱 規定 基 維持管理を行います
φ ㎜ 給水開始 日 日
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 設置場所 寝 川市
許可番号
度 新設 改造
第 号
住所
給
水
設
備
所
者
給
水
設
備
管
理
人
用 途
住所
氏名
TEL
日
水栓番号 口径
水槽管理人
施 工 業 者TEL
氏名
水 槽 容 量 ㎥ 効貯水量 ㎥ 構造
構造
住居数 階数 高架水槽容量
水槽以 材質 主 口 径
戸 / 階 メ タ 口径 個数φ ㎜ / 個 別途添付す 図書
℡