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様式第17号 受水槽管理人届 開閉栓届及び指定給水工事関係書類/寝屋川市ホームページ yousiki17.17 1.

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様式第17号

様式第17- 号 記 欄 該当す 方 又 ☑を入

簡易専用水道 規模貯水槽

あ 先 寝 川市 水道事業管理者

住 所 申込人

付近見 図 位置図

建築物 配置図 配管系統図を含 止水栓 メ タ 位置図

また 給水設備所 者又 管理人 変更 あ た場 出を致します

水槽 配置図 面図 立面図 断面図 水槽 設置状況 写真

断水した場合 険 器具を使用 し い し い い 氏 名

記 場所 おい 水槽へ 給水口ま を給水装置 扱い し 水槽以 給水設

備 い 当方 管理人を定 修繕そ 他一切 維持管理をします

お 維持管理 い 水道法 寝 川市給水条例及び寝 川市 規模貯水槽水道衛生

管理指 要綱 規定 基 維持管理を行います

φ ㎜ 給水開始 日 日

指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 設置場所 寝 川市

許可番号

度 新設 改造

第 号

住所

用 途

住所

氏名

TEL

水栓番号 口径

水槽管理人

施 工 業 者

TEL

氏名

水 槽 容 量 ㎥ 効貯水量 ㎥ 構造

構造

住居数 階数 高架水槽容量

水槽以 材質 主 口 径

戸 / 階 メ タ 口径 個数φ ㎜ / 個 別途添付す 図書

参照

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変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名

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