平成 年 月 日
（あて先）長崎市長
代表者職・氏名
消
防
訓
練
実
施
記
録
事 業 所 の 名 称
事業者 番 号 事 業 所 の
所 在 地
長崎市
電話 － － 防 火 管 理 者
氏 名
実 施 日 時
年 月 日（ ） 時 分 ～ 時 分
訓 練 種 別 □通報訓練 □避難訓練 □消火訓練
□その他 （ ） 参 加 者
員
職員 名 参加者氏名
入所者・利用者 名 地域関係者 名
市職員立会 い の 有 無
□有 （ 消防 ・ 福祉 ） □無
訓 練 概 要 （別紙でも可）
消防訓練実施記録 長崎市│非常災害対策の届出（報告）様式
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