1
朝霞市健康増進センタ
指
管理者
関す
質問書
住所 所在地 法人そ 団体名 担当者名
連絡先 電話 FAX
Ｅ-mail
2
朝霞市健康増進センタ 指 管理者指 応募申込書
成 月 日
朝霞市長
所 在 地 法 人 名
代 表 者名 ㊞
こ こ つい 朝霞市健康増進センタ 指 管理者申請要項 趣旨を踏 え 下記 お 応募し す お 申請書類 つい 申請書提出期間 提出い し す
記
申込 を行う法人名称
法人名
代表者名
法人担当者連絡先
法 人 名
所 属
住 所
担 当 者 名
電話 F A X
電 子 メ ル 応募受付番号
3 様式第1号(第2条関係)
公 施設 指 管理者指 申請書
成 月 日 朝霞市長
所在地 団体名
代表者氏名 ㊞
指 管理者 指 を受け い 朝霞市公 施設 指 管理者 指 手続等 関す 条例第 条 規 よ 下記 お 申請し す
記
指 管理者 し 指 を受けよう す 公 施設 名称
添付書類
(l) 事業計画書
(2) 朝霞市公 施設 指 管理者 指 手続等 関す 条例施行規則第 条第 項
4
事
業
計
画
書
成 月 日
朝
霞
市
健
康
増
進
セ
ン
タ
団
体
表
者
設
立
月日
月
日
団 体 所 在 地
電
番
号
Ｆ
Ｘ
番
号
E -
ａ ｉ
現在運営
い
類似施設
所
在
地
主
業務
容
管理運営期間
自
月
日
至
月
日
自
月
日
至
月
日
5
容
別紙可
管理運営方針
安全面
関
方針
等
い
事故防止対策等
衛生面
関
方針
オネ
属菌対策等
施設管理
つい
職員配置
指揮命
系統
分
組織図
含
職員
研修計画
環境
配慮
つい
省エネ
考え方
サイ
推進
6
施設運営
つい
間
事業実施計画
事業実施計画書
つい
別紙
記入
※ いう事業 公 施設 い 指 管理者 実施 各種講 講演会等 いう
サ
ビ
向上
め
方策
利用者等
要望
把握及び実現策
利用者
ト
然防止
対処方法
7
個人情報
保護
措置
つい
安全管理
対応
つい
利用者
安全確保
方策
防災
防犯
対応
そ
他
緊急時
対応
8
事業実施計画書
(
)
事業
目的
容等
実施時期
回数
9
朝霞市健康増進センタ
管理運営
関
収支予算書
単位 千 金 額 訳 備 考
項
目
指 管 理 料
利 用 料 金
事 業 費
そ 他
収入合計
項
目
人 件 費
事 務 費
事 業 費
管 理 費
そ 他
支出合計
収 支(A)-(B)
※ 1 間 12ヶ月 収支又 開館 収支 記入 く い 分け 作成 く い 指 期間 収支見込 あ 枚 提出 可
訳等 つい 出来 限 細 書い く い 書 い場合 別紙可
10
事業実施予算書
団体
単位 千
事業
事業実施予算
募集人数 収 入 支 出
収支 － 人 当
参 加 費
参 加 費 そ 他
講 師 謝礼金
材料費等 そ 他
計
※ いう事業 指 管理者 実施 各種講 講演会等 いい
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朝霞市長
申請者 資格 関 誓約書
項 目 番 号
申請者 資格項目
地方自治法施行令 昭和22 政令第16号 第167条 規定す 者 該当し
い法人等 あ こ
朝霞市建設工事等 契約 係 指名停止等 措置要綱 基 く指名停止期間中
法人等 いこ
会社更生法 成14 法律第154号 第17条又 民事再生法 成11 法律第
225号 第21条 規定 更生手続又 再生手続 開始 申立 さ た場
合 更生手続 開始決定等又 再生計画 認可等 決定 さ い こ
法人税 消費税及び地方消費税 法人事業税 法人住民税 法人都道府県民税
い 滞納をし い い法人等 あ こ
暴力団 暴力団員 不当 行為 防止等 関す 法律第２条第２号 規定す
暴力団をいう 又 そ 構成員 暴力団 構成団体 構成員を含む 若しく 暴
力団 構成員 く た日 を経過し い者 統制下 あ 法人等 い
こ
※上記項目 資格項目 満 い 誓約い つい 当 い せ
成 月 日
申請者 所在地又 住所 商号又 称
