〒
電 〒
申込日
建設業労働災害防 協会岩手県支部長 殿
． 申込書 記載し い く氏 生 日等 各項目 法律 記入 定 い
誤 無い う 確 記入し く い
．修 液等 訂 認 必 訂 箇所 重線 引 訂 印 押し く い
建設業労働災害防 協会岩手県支部
申込者 講者 氏 建災防 太郎 成 ○○ ○○ ○○日
※実施管理者
経験 数 以 未満
方 記入し く い
学歴 証明 土木又 建築科 卒業証明書又 卒業証書 写し 添付し く い
学校 科卒業
業主等証明
注意： 未満 捨 単
位 証明
会 社
○○○-○○○○-○○○○
個人 業主 方 自 自 経験 証明 認 作業経験 知し い 元請け等法人 証明 頂い い 業個人 業主 証明 け 場合 各々 証明 必要 裏面 作業
記 作業経験 相違 い 証明し
講申込
能講習
関
作業
経験
講資格 必要 学歴
建災防 太郎
盛岡市松尾町
-昭和 ・ 成 ○○ ○○ ○○日
○○○-○○○○-○○○○ ※ 付番号
所属 業所
講科目 一部免除 あ 場合 案内書 講一部免除 当 資格 記入し く い 代表者役職・氏
電 番 号
株 ○ ○ ○ ○ 建設 氏 講者
講科目 一部免除 無 ・ 無
資格証等 写し 添付し く い
級土木施工管理 士 住 所
電 番号 ○○○-○○○○-○○○○ 緊急時 連絡 電 番号携帯電 等 記入し い
代表 締役 ○ ○ ○ ○ 経験 数
職務
主任者 能講習 講申込書経験従 証明書 証明 必要 ふ
作業主任者
能講習
講申込書
講 講習 記入し く い： 地山 掘削及び土 支保工作業主任者 能講習
生 日
け いぼう う
住所
株○○○○建設
盛岡市松尾町○○-○○
建災防会員 無 会員 ・ 非会員
備 考
．必 各講習会 開催案内 覧 っ 記入し く い
-○○○○
．申込書 講講習会毎 作成し く い
※印 記入し い く い ※ 付担当者 ※原本確認
の し ろ の し ろ
写真２枚仮貼付
タテ3ｃｍ×ヨコ2.5ｃｍ
記入しない ください
７
記 作業経験 相違 い 証明し
作業主任者 能講習 講 場合 個人 業主 証明 け ヶ所 各々 証明 必要
経験 数 職務
講申込
能講習
関
作業
経験
作業主任者
能講習申込書
作業経験証明書
電 番号 氏 講者
盛岡市○○○○○○-○○
印
講 講習 記入し く い： 地山 掘削及び土 支保工作業主任者 能講習
ふ け いぼう う
建災防 太郎
生 日
昭和 ・ 成 ○○ ○○ ○○日
建設業労働災害防 協会岩手県支部
経
験
数
証
明
欄
住所
業所 屋号 代表者
業主証明
注意： 未 満 捨
単位 証明
○○建築 ○ ○ ○ ○ ○○○-○○○○-○○○○
