【１枚目/全 枚】
益田市ふるさとづくり寄附金
特産品等申込書
FAX 送信先（益田市政策企画課） ：0856-23-7708
(1)寄附をされる方について、氏名・住所・連絡先等をご記入ください。
（ふりがな）
寄附者氏名
（ ） 電話番号 （日中の連絡
先）
住 所 〒
(2)特産品及び送付先をご記入ください。
◎寄附額１万円ごとに、特産品と交換できるポイントを付与します（以下、ptと表記省略）。寄附申出額をご確 認いただき、付与される合計ポイント数の範囲内で特産品をお選びください。
◎［特産品の選択例］寄附額３万円→ ３pt付与 → ぶどう【１pt】、天然あゆ【１pt】、ゆずサイダー【１pt】 を選択。
特
産
品
そ
の
①
特産品名称
名称末尾記載ptpt
送付先氏名 （（１）と同じ場合省
略可）
電話番号 （（１）と同じ場合省
略可） 送付先住所
（（１）と同じ場合省
略可）
〒
配送希望時間帯（： 時）
⑲
～ ㉑
⑱
～⑳
⑯
～⑱
⑭
～⑯
午 前 中
※
４日以上の不在期 間がある場合は必ず 記入してください。
特
産
品
そ
の
②
特産品名称
名称末尾記載ptpt
送付先氏名 （（１）と同じ場合省
略可）
電話番号 （（１）と同じ場合省
略可） 送付先住所
（（１）と同じ場合省
略可）
〒
配送希望時間帯（： 時）
⑲
～ ㉑
⑱
～⑳
⑯
～⑱
⑭
～⑯ 午 前 中
※
４日以上の不在期 間がある場合は必ず 記入してください。
特
産
品
そ
の
③
特産品名称
名称末尾記載ptpt
送付先氏名 （（１）と同じ場合省
略可）
電話番号 （（１）と同じ場合省
略可）
送付先住所 （（１）と同じ場合省
略可）
配送希望時間帯（： 時）
⑲
～ ㉑
⑱
～⑳
⑯
～⑱
⑭
～⑯
午 前 中
※
４日以上の不在期 間がある場合は必ず 記入してください。
（特産品記入欄が不足する場合は、
２枚目以降にご記入ください。）
【必ず、ご確認ください】
※1 特産品と交換できる付与ポイントは、寄附のお申出時のみご利用いただけます。貯めておくことはでき ません。
※2 選択された特産品が提供不可能となった場合は、代替品をお選びいただく場合があります。
※3 配送日の指定はできません。また、発送事業者の休業期間や、申込が集中した場合には、お届けが遅れる
場合
がありますので予めご了承ください。
※4 配送先を本人とは別にした場合にも、配送伝票（送り状）には、ふるさと納税である旨が明示さ れます。
※5 詳しくは、益田市ホームペ－ジをご覧になるか、益田市政策企画課（TEL0856-31-0121）までお問合せく ださい。
【 枚目/全 枚】
益田市ふるさとづくり寄附金
特産品等申込
書
FAX 送信先（益田市政策企画課） ：0856-23-7708
(1)寄附をされる方について、氏名・住所・連絡先等をご記入ください。
（ふりがな）
寄附者氏名
（ ） 電話番号 （日中の連絡
先）
住 所 〒
（１枚目の特産品等申込書に記入いただいた場合は、空欄可）
(2)特産品及び送付先をご記入ください。
◎寄附額１万円ごとに、特産品と交換できるポイントを付与します（以下、ptと表記省略）。寄附申出額をご確 認いただき、付与される合計ポイント数の範囲内で特産品をお選びください。
◎［特産品の選択例］寄附額３万円→ ３pt付与 → ぶどう【１pt】、天然あゆ【１pt】、ゆずサイダー【１pt】 を選択。
特
産
品
そ
の
特産品名称
名称末尾記載ptpt
送付先氏名 （（１）と同じ場合省
略可）
電話番号 （（１）と同じ場合省
略可）
送付先住所 （（１）と同じ場合省
略可）
〒
配送希望時間帯（： 時）
⑲
～ ㉑
⑱
～⑳
⑯
～⑱
⑭
～⑯
午 前 中
※
特
産
品
そ
の
特産品名称
名称末尾記載ptpt
送付先氏名 （（１）と同じ場合省
略可）
電話番号 （（１）と同じ場合省
略可）
送付先住所 （（１）と同じ場合省
略可）
〒
配送希望時間帯（： 時）
⑲
～ ㉑
⑱
～⑳
⑯
～⑱
⑭
～⑯
午 前 中
※
４日以上の不在期 間がある場合は必ず 記入してください。
特
産
品
そ
の
特産品名称
名称末尾記載ptpt
送付先氏名 （（１）と同じ場合省
略可）
電話番号 （（１）と同じ場合省
略可） 送付先住所
（（１）と同じ場合省
略可）
〒
配送希望時間帯（： 時）
⑲
～ ㉑
⑱
～⑳
⑯
～⑱
⑭
～⑯
午 前 中
※
４日以上の不在期 間がある場合は必ず 記入してください。
（特産品記入欄が不足する場合は、必要に応じて本紙をコピ
ーしてご記入ください。）
【必ず、ご確認ください】
※1 特産品と交換できる付与ポイントは、寄附のお申出時のみご利用いただけます。貯めておくことはでき
ません。
※2 選択された特産品が、提供不可能となった場合は、代替品をお選びいただく場合があります。
※3 配送日の指定はできません。また、発送事業者の休業期間や、申込が集中した場合には、お届けが遅れる 場合
がありますので予めご了承ください。
※4 配送先を本人とは別にした場合にも、配送伝票（送り状）には、ふるさと納税である旨が明示さ れます。
